BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN
1. Persyaratan umum

Klinik Utama Rawat Inap Yepa Husada Kabon menetapkan,

mendokumentasikan, memlihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Klinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggara upaya Klinik maupun pelayanan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
2. Persyaratan dokumentasi

Seluruh fungsi/ kegiatan dikendalikan sesuai sistem manajemen mutu ini.

Sumberdaya/ informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu dipastikan dipenuhi, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang ingin dicapai. Manajemen memantau/ mengukur/
menganalisis setiap proses/ kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan–Do–
Check–Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat
informasi yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar
sesuai dengan Sistem Manajemen Mutu.
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
 Dokumen level 1: Kebijakan
 Dokumen level 2: Pedoman/Manual
  Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional
 Dokumen level 4: Rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di Kinik Utama Rawat Inap Yepa Husada Kaibon
meliputi proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran,
pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan
dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen.
Adapun penjelasannya sebagai berikut :
1. Proses Penyusunan Dokumen
1. Pemegang program bersama koordinator administrasi
manajemen/upaya kesehatan/klinis
 Membuat draft dokumen
 Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan
unit terkait
 Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap
dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy
dokumen untuk diperiksa kepada penanggung jawab Manajemen
Mutu/ Wakil Manajemen Mutu.
b. Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu
 Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
pemegang program dan koordinator.
 Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk
meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
 Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi.
2. Pengesahan Dokumen
o Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu melalui hardcopy untuk
disetujui.
o Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy document.
o Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggung Jawab Mutu/ Wakil Manajemen Mutu untuk direvisi.
 Tabel Pengesahan dokumen
No Level Penanggung Diperiksa Disahkan
Dokumen Jawab
1 Surat Penanggung Kasubag TU Kepala Klinik
Keputusan jawab (Paraf sebelah
Ukm/UKP/Admen kanan)
(Paraf sebelah kiri)
2 Pedoman/ Penanggung Ketua Tim Mutu Kepala Klinik
Panduan jawab (Paraf sebelah
Ukm/UKP/Admen kanan)
(Paraf sebelah kiri)
3 SPO Penanggung Ketua Tim Mutu Kepala Klinik
jawab (Paraf sebelah
Ukm/UKP/Admen kanan)
(Paraf sebelah kiri)
4 KAP/ KAK Penanggung Penanggung Kepala Klinik
jawab program jawab
(Paraf sebelah kiri) Ukm/UKP/Admen
(Paraf sebelah
kanan)

3. Penomoran Dokumen
Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan tata
naskah Klinik Utama Yepa Husada Kaibon .
Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut:
a. Pedoman menggunakan formasi :PDM/CC/BB/XX/YY
Keterangan :

PDM : Kode Pedoman

CC : Nomor urut
BB : Jenis pedoman (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
b. Panduan menggunakan formasi :PD/CC/BB/XX/YY
Keterangan :

PD : Kode Pedoman
CC : Nomor urut
 BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM
ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
c. Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : 445.1 / AA / SK-BB / PKM-SKL/
XX/YY
Keterangan :

445.1 : Kode Klinik Utama Yepa Husada Kaibon

AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat Keputusan
SK : Menyatakan Surat Keputusan
BB : Jenis Surat Keputusan (Standar Admen ditulis ADMEN,
UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKP)
PKM-SKL : menyatakan Klinik Utama Yepa Husada Kaibon
XX : Bulan
YY : Tahun
d. Standar Prosedur Operasional (SPO) menggunakan formasi : SPO/CC/BB/XX/YY
Keterangan :

SPO : Kode Standar Prosedur Operasional

CC : Nomor urut
BB : Jenis panduan (Standar Admen ditulis ADMEN, UKM ditulis
UKM, UKP ditulis UKP)
XX : Bulan
YY : Tahun
e. Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/UU /XX/YY
Keterangan :
DE : Kode Dokumen Eksternal
AA : Nomor urut
UU : Menyatakan unit kerja
XX : Bulan
YY : Tahun
4. Pemberlakuan Dokumen
Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 1 Maret 2018, Pedoman,
Panduan , SPO diberlakukan mulai tanggal 2 April 2018
5. Distribusi
Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh
Kepala Klinik Utama Yepa Husada Kaibon dikendalikan dengan:
1. Distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap
unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan
2. Distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak luar Klinik Utama Yepa Husada Kaibon, yang
dikeluarkan oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat dengan
stempel tak terkendali.
 Apabila ada pihak eksternal atau luar klinik hendak membutuhkan
dokumen, harus bersurat terlebih dahulu ke Klinik Utama Yepa Husada
Kaibon, setelah disetujui pihak klinik, pihak yang membutuhkan dapat
memperoleh dokumen dengan cara memfoto dokumen, tidak boleh
meminta dan membawa file keluar dari Klinik Utama Yepa Husada
Kaibon.
6. Penyimpanan
Dokumen asli (Master dokumen) disimpan di sekretariat Tim Mutu Klinik Utama
Yepa Husada Kaibon dan dokumen foto copy disimpan di masing-masing
unit /upaya di Klinik Utama Yepa Husada Kaibon. Tim sekretariat mutu
membuat master list dokumen berisi rincian dokumen asli yang tersimpan di
sekretariat mutu. Berkas dokumen asli disimpan dan dikelompokkan per
masing-masing kelompok kerja (pokja). Dokumen Pokja Admen disimpan di
dalam map berwarna merah, dipisahkan tiap-tiap babnya. Dokumen pokja UKM
disimpan dalam map berwarna kuning, dipisahkan tiap-tiap babnya. Dokumen
pokja UKP disimpan di dalam map berwarna hijau, dipisahkan tiap-tiap babnya.
Di sampul depan dan di samping map dibuat label yang bertuliskan kode bab,
standar, kriteria. Sekretariat tim mutu mendata dan menyimpan dokumen asli,
dan mencopy dokumen untuk didistribusikan ke tiap unit/ upaya yang terkait di
Klinik Utama Yepa Husada Kaibon. Sekretariat tim mutu mencatat di buku
pendistribusian dokumen.

7. Pencarian Kembali
Pengelompokan penyimpanan dokumen berdasarkan warna map, adalah untuk
memudahkan pencarian kembali dokumen-dokumen akreditasi Klinik Utama
Yepa Husada Kaibon. Pencarian dokumen bisa dilihat dari label yang tertera di
map, sesuai dokumen yang ingin dicari.

8. Penarikan Dokumen dan Pencetakan

 Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen
Internal / Masterlist Dokumen.
 Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan
jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
  Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy
dokumen.
 Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai
Daftar Pemegang Dokumen.
 Menarik dokumen lama, bila ada. Tim sekretariat mutu mengecek dokumen
yang kadaluarsa dengan melihat master list dokumen. Dokumen yang
kadaluarsa ditarik keluar dari penyimpanan dokumen dan dari semua unit
yang terkait.
 Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku, 2 tahun untuk
dokumen, 5 tahun untuk rekam medis.
 Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru
dan/ atau penarikan dokumen lama.
9. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen
 Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi
 Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam
medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat
dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis.
 Mencatat data-data yang masih diperlukan kedalam register pemusnahan.
 Musnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman.
 Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Klinik
 Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 (lima) tahun.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Pengendalian rekaman di klinik meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada masing-
masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman (master list dokumen) yang menguraikan
dimana saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa
simpan rekaman. 
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia. 
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya. Tahapannya dijelaskan dalam SPO pemusnahan dokumen.