BERKAS PENDAFTARAN PPDB

SMA NEGERI 1 AMUNTAI

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

No. PENDAFTARAN : ……………………………… (Di isi oleh Panitia).

NAMA : …………………………………………………………….
TTL : …………………………………………………………….
ASAL SEKOLAH : …………………………………………………………….
TAHUN LULUS : …………………………………………………………….
ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
NO. HP : ………………………………………………….
NILAI UN :
A. BAHASA INDONESIA : ………………………………………………..

B. BAHASA INGGRIS : ………………………………………………..

C. MATEMATIKA : ………………………………………………..

D. I P A : ………………………………………………..

JUMLAH ………………………………………………..

SERTIFIKAT/PIAGAM PENGHARGAAN PRESTASI KEJUARAAN

DIBIDANG AKADEMIK, OLAH RAGA DAN SENI

……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………....
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 AMUNTAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : …………………………………………………………………..
2. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………..
3. Jenis kelamin : (Laki-laki / Perempuan*)
4. Agama : …………………………………………………………………..
5. Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………..
6. Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
7. Nama orang tua : …………………………………………………………………..
8. Pekerjaan orang tua : …………………………………………………………………..
9. Agama orang tua : …………………………………………………………………..
10. Nama wali : …………………………………………………………………..
11. Pekerjaan wali : …………………………………………………………………..
12. Hubungan keluarga dengan wali : …………………………………………………………………..
13. Agama wali : …………………………………………………………………..
14. Nomor telepon / HP : …………………………………………………………………..

Dengan ini sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa selama saya menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik, diri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan sekolah dan tata tertib sekolah.
4. Akan mengikuti kegiatan agama (sesuai agama yang dianut).
5. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang diwajibkan sekolah dan ekstra lainnya.
6. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan sekolah, saya sanggup menerima sanksi :
1) Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
2) Dikembalikan ke orang tua / wali

Pernyataaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta disetujui oleh
orang tua / wali.

Amuntai, ……………………… 2014

Mengetahui / menyetujui, Yang membuat pernyataan,

…………………………… ……………………………….
Nama terang Nama terang
Coret yang tidak perlu*)
FORMULIR PENDAFTARAN NO. URUT PENDAFTARAN : …………………

PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 AMUNTAI
TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015

A. SISWA

1. Nama : ……………………………………………………………………

2. Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………

3. Alamat rumah : ……………………………………………………………………

4. Agama : ……………………………………………………………………

5. No. SKHU / Sekolah / Tahun : ……………………………………………………………………

6. Jumlah nilai dalam SKHU : ……………………………………………………………………

B. ORANG TUA / WALI

1. Nama orang tua : ……………………………………………………………………

2. Nama wali penanggung jawab : ……………………………………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………………

C. PERNYATAAN TERLAMPIR

Amuntai, ……………………… 2014

Mengetahui,

Orang tua / Wali Pendaftar

……………………... ..............................................

Nama terang Nama terang

 DATA PRIBADI CALON SISWA

No. Pendaftaran : PPDBSMA …………………………….. (diisi petugas)

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
Nama Calon Siswa
Nama Panggilan
Tempat, Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Anak keberapa
Jumlah Saudara Kandung
Jumlah Saudara Tiri
Jumlah Saudara Angkat
Status Dalam Keluarga
Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu
Bahasa sehari-hari di rumah
Pihak yang dihubungi
Penanggung Biaya
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat
: Orang Tua Lengkap / Yatim / Piatu / Yatim Piatu
: ……………………………………………………………….
: Ayah / Ibu/ Wali
: Ayah / Ibu/ Wali / Sendiri

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat : ……………………………………………………………….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………..……………….
No. Telepon / HP : ……………………………………………………………….
Tinggal di : ……………………………………………………………….
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : …………Km.

KETERANGAN KESEHATAN
Golongan Darah : ……………………………………………………………….
Kelainan Jasmani : ……………………………………………………………….
Tinggi / Berat Badan : ………....Cm. / …..…….Kg.

KETERANGAN PENDIDIKAN
Tanggal Diterima : ……………………………….(diisi petugas)
Asal Sekolah : ……………………………………………………………….
Nomor STL : ……………………………………………………………….
Tanggal STL : ……………………………………………………………….
NIS (No Induk Siswa di Sekolahnya) : ……………………………………………………………….
NISN (No Induk Siswa Nasional) : ……………………………………………………………….
Lama Belajar : ……………… Tahun
Nilai SKHUN : ……………………………………………………………….
Tanggal / Nomor SKHUN : ……………………………………………………………….
Diterima di tingkat : ……………………………….(diisi petugas)

KETERANGAN TENTANG AYAH

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Golongan Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………..……………….
Nomor Telepon / HP : …………………..………./………………………………….
Status Ayah : Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain
Status Nikah Ayah : Nikah / Duda / Belum Nikah
Masih Hidup : Ya / tidak

KETERANGAN TENTANG IBU

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Golongan Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………..….……………
Nomor Telepon / HP : …………………..………./………………………………….
Status Ibu : Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain
Status Nikah Ibu : Nikah / Janda / Belum Nikah
Masih Hidup : Ya / tidak

KETERANGAN TENTANG WALI

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Golongan Pekerjaan
Penghasilan Per Bulan
Alamat
Nomor Telepon / HP
Status Wali
Status Nikah Wali
Masih Hidup
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
: ……………………………………………………………….
RT…….….RW…….…Kode Pos…………...………………
: …………………..………./………….………………………
: Kandung / Tiri / Angkat / Lain-lain
: Nikah / Duda / Janda / Belum Nikah
: Ya / tidak

DATA STTB (sementara dikosongi)

Nilai Mata Pelajaran :
Bahasa Indonesia : ……………………………………………………………….
Matematika : ……………………………………………………………….
Bahasa Inggris : ……………………………………………………………….
Pendidikan Agama : ……………………………………………………………….
Pendidikan Kewarganegaraan : ……………………………………………………………….
IPA : ……………………………………………………………….
IPS : ……………………………………………………………….
Kesenian : ……………………………………………………………….
Pendidikan Jasmani : ……………………………………………………………….
Keterampilan : ……………………………………………………………….
Teknologi Informasi & Komunikasi : ……………………………………………………………….

DATA HOBI SENI

HOBI SENI : ……………………………………………………………….

DATA HOBI OLAH RAGA

HOBI OLAH RAGA : ……………………………………………………………….

DATA HOBI ORGANISASI

HOBI ORGANISASI : ……………………………………………………………….

DATA HOBI LAIN

HOBI LAIN : ……………………………………………………………….

RIWAYAT SAKIT
PENYAKIT : ……………………………………………………………….
TAHUN SAKIT : ……………………………………………………………….
LAMA SAKIT (HARI) : ……………………………………………………………….
KETERANGAN : ……………………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI
PERATURAN DAN TATA TERTIB SEKOLAH
SMA NEGERI 1 AMUNTAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………….
Tempat/Tgl.Lahir : .........................................................
Bin/Binti : ........................................................

Menyatakan bahwa saya apabila diterima menjadi siswa//i SMAN 1 Amuntai akan
mentaati peraturan yang ditetapkan sekolah seperti dirumuskan dalam tata tertib sekolah
yakni :
1. Tidak membawa / memakai / mengedarkan obat terlarang / narkoba dan minuman
yang memabukkan.
2. Tidak membawa dan merokok dalam lingkungan sekolah maupun selama dalam
perjalanan ke sekolah atau pulang sekolah dengan masih memakai seragam.
3. Tidak berbuat melanggar norma sosila ( berzina dan sejenisnya )
4. Tidak terlibat dalam perkelahian.
5. Tidak melakukan tindakan / sikap kurang sopan, kasar dan brutal pada Kepala
sekolah, Guru dan Karyawan.
6. Bersedia mengenakan seragam sesuai ketentuan sekolah.
7. Hadir ke sekolah paling lambat pukul 07.30 wita.

Dan untuk selanjutnya saya berjanji, bila melanggar bersedia menerima sanksi / hukuman
yang berupa :
1. Panggilan orang tua dan diberi SURAT PERINGATAN.
2. Skorsing tidak boleh mengikuti kegiatan belajar mengajar.
3. Khusus pelanggaran item 1, 3, dan 5, saya bersedia dikembalikan kepada Orang
Tua.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Amuntai, ….……………. . 2014

Disetujui oleh : yang membuat pernyataan
Orang tua / wali
MMaterai
3000

________________ ___________________________