Anda di halaman 1dari 5

KUNJUNGAN BP POLI UMUM

UPTD PUSKESMAS DTP CIPUNAGARA

TANGGAL / BULAN :
KUNJUNGAN ADL ( Kegiatan PEMERIKSAAN
Umur sehari-Hari )
NO NAMA ALAMAT NO BPJS TINGKAT KELUHAN DIAGNOSA TERAPI
BARU LAMA 45 - 59 KEMANDIRIAN TENSI BB
A B C
KUNJUNGAN LANSIA
UPTD PUSKESMAS CIPUNAGARA

BULAN :
KUNJUNGAN KELOMPOK UMUR YANG ADL ( Kegiatan PEMERIKSAAN
DIBINA sehari-Hari )
NO NAMA TINGKAT KELUHAN DIAGNOSA TERAPI
BARU LAMA 45 - 59 60 - 69 > 70 KEMANDIRIAN TENSI BB
A B C

Anda mungkin juga menyukai