ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.P DENGAN POST ORIF FEMUR DEXTRA 1/3

Surini
4201-0119-A058
PSIK B
Dosen Pengampu :
Sri Lestari,Msi

Program Studi S1 Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Cirebon
Jl. Brigjend Dharsono No. 12b Kertawinangun, Kedawung, Cirebon, Jawa Barat
45153
A.   Pengkajian  

1. Identitas Klien

Identitas Klien Penanggung

Jawab
Nama Tn. P Tn. U
Umur 46 tahun 25 tahun
Jeniskelamin Laki-laki Laki-Laki 2. Status Kesehatan
Suku bangsa Jakarta Jakarta Saat Ini
Agama Islam Islam
Status Kesehatan
Pekerjaan -  Klien Wiraswasta
Saat Pengkajian
Pendidikan :SDPasien mengeluh nyeri dan SMA mengalami
Status Pernikahan gangguan
Menikah mobilitas. Belum menikah
Riwayat Penyakit
Alamat :Jl. Mekar
Pada Tanggal 27
sari Desa. juni 2019
Jl. pukul
Mekar sari10.00
sekarang WIB Tn.P pergi klinik Desa.
Bonjol spesialis ortopedi
Bonjol
(PQRST)MRS
Tanggal dan
27-6-2019 traumalogi. pada   saat pengkajian
Diagnosa medis Post pasien post operasi
Orif femur dextra orif  fraktur femur hari
1/3ke-5 dan tampak gelisah, pasien
mengeluh nyeri pada bagian paha yang di
operasi, nyeri yang di rasa cekot-cekot
dan hilang timbul. Skala nyeri 4, ekspresi
wajah menyeringai kesakitan, , nyeri
bertambah saat dibuat bergerak dan
tersentuh, gerakan terbatas, fisik lemah.

3. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Riwayat   Klien
Kesehatan
Riwayat    -
Penyakit
sebelumnya:
Kecelakaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, tidak pernah mengalami patah
tulang.
 
Operasi : Pasien tidak pernah melakukan operasi
sebelumnya
 

Penyakit akut : Pasien tidak memiliki penyakit riwayat

dan kronis osteoporosis, pasien punya riwayat hipertensi,
pasien tidak pernah mengkonsumsi
kortikosteroid, serta tidak mempunyai
penyakit lainnya
 

Terakhir Masuk : Sebelumnya pasien tidak pernah masuk

RS rumah sakit
 

Riwayat : Keluarga tidak mempunyai penyakit menurun

Penyakit ataupun penyakit menular, tidak ada
Keluarga keturunan kanker tulang, bahkan osteoporosis
dan tidak ada yang mempunyai riwayat DM
 

Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi terhadap

makanan, minuman, ataupun obat-obatan
 

Kebiasaan : Sebelum sakit pasien memiliki kebiasaan

merokok 1 pak per hari
 

Obat-obatan : Bila pasien merasa pusing, pasien selalu

yang Digunakan minum obat dari toko terdekat
 

Riwayat : Keadaan rumah cukup bersih. Jauh dari jalan

Lingkungan raya sehingga tidak menimbulkan banyak
polusi, ventilasi rumah dan pencahayaan
cukup. Bentuk rumah biasa, rumah tidak
tigkat. Sehingga keadaan rumah tidak
menimbulkan resiko jatuh.
 

Alat Bantu : Pasien tidak memakai alat bantu pendengaran,

kacamata, serta gigi palsu

Keadaan Klien
Umum
Kesadara Composmentis, GCS 4,5,6
n
TD 110/70 mmHg
N 100x/ menit
S 36,8ºC
RR 25x/ menit
TB 170 cm
BB 68 g
 

a. Body System

Pemeriksaan   Klien
Fisik
Penglihatan : S: pasien mengatakan tidak ada gangguan
pada penglihatan
I:  kedua mata kanan-kiri simetri, tidaka ada
odem, tidak ada kelainan gerakan bola mata,
konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
antara kanan-kiri saat di rangsang cahaya.

Pendengaran : S: pasien mengatakan tidak ada gangguan

pada pendengarannya
I: kedua teliga simetris kanan dan kiri, tidak
ada serumen, tidak mengalami perdarahan,
tidak ada lesi, tidak di temukan masalah
pada telinga kanan-kiri

P: tes bisik atau weber keadaan normall

tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan.

Pernapasan : S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan

apa-apa pada  sistem pernafasan
I:Tidak ada pernapasan cuping hidung, pola
napas eupnea, tidak ada retraksi dada,
RR:25x/menit

P:Vocal fremitus sama antara kanan dan

kiri,tida ada  nyeri tekan

P: Area paru sonor

A:Vesikuler dan tidak ada suara napas

tambahan ronchi dan wheezing

Kardiovaskuler : S:Pasien mengatatakan tidak ada keluhan

pada jantungnya
I: Ictus cordis tidak Nampak, ekstremitas
dan palpebra tidak edema

P:Pulsasi dinding torak teraba

P:Batas jantung atas ICS II, bawah ICS V,

kiri ICS V mid clavicula sinistra, kanan ICS
IV mid sternalis dextra
 A:suara jantung S1, S2 tunggal, TD:110/70
mmHg

Persarafan : Kontrol Kesadaran composmentis

GCS 4-5-6

Tampak gelisah, lemah, letih dan pucat HB

7,9

Kepala dan Wajah:

Mata: sklera putih, kornea hitam

konjungtiva merah muda,mata tidak
cowong, reaksi pupil terhadap cahaya isokor
3 mm

Leher: tidak ada pembesaran vena jugularis,

Reflek: plantar positif

Persepsi sensori:

Pendengaran kanan dan kiri normal

Penciuman normal

Pengecapan tidak mengalami gangguan

Penglihatan kanan dan kiri tidak ada

gangguan

Perabaan normal

Pencernaan : Mulut dan tenggorokan:

S:Pasien mengatakan tidak ada gangguan
pada perut dan tidak ada gangguan pada saat
makan dan minum.

I:mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak

ada stomatitis

Abdomen:

I: bentuk abdomen datar

A:bising usus 8x/ menit

P: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh

lapang perut, tidak terdapat distensi
abdomen

P: tympani

Anus: BAB pasien lancar, tidak ada kesulita

 saat BAB

Diet: tinggi protein, mineral, kalori dan

vitamin.

Perkemihan : S:Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada

saat kencing
I:Pasien terpasang kateter, produksi urin
1500 cc/ 24 jam, warna kuning keruh, bau
amoniak

Endokrin : I:Mengalami kelemahan pada ekstremitas

bawah kanan, Hasil pemeriksaan glukosa
sewaktu yaitu 156 mg/ Dl
Muskulusketal : S: Pasien mengatakan pada paha terasa nyeri
saat di buat bergerak
-Ekstremitas atas kanan dan kiri:

I: Gerakan sendi bebas, tidak ada lesi, tidak

ada luka

P:Tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami

gangguan

-Ekstremitas bawah kiri:

I: Gerakan sendi bebas, tidak ada lesi, tidak

ada luka, tidak mengalami pembengkakan

P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada

gangguan

-Ekstremitas bawah kanan:

I:Terdapat luka post op di bagian paha,

bersikap protektif, paralisis, gerakan sangat
terbatas, fisik lemah, tampak menyeringai
saat bergerak,  luka basah (merembes),
mengeluarkan banyak darah, bengkak,
cairan  drainase 50 cc/24 jam

P:LCS terbatas, paralisis, mengalami

parestesia, mengalami nyeri tekan, nyeri
paha saat di gerakan, kekuata otot ada
penurunan.

5555 5555
000 555
Integument : -Integumen keseluruhan kecuali integument
ekstremitas kanan:
I:Mukosa bibir pucat,

P:Kulit lembab, teraba hangat, akral hangat,

 Suhu normal 36,8℃, Turgor kulit kembali <
2 detik, CRT kembali < 2 detik.

-Integumen Ekstremitas Bawah Kanan:

S:Pasien mengatakan kaki kanan saya tidak

merasakan apa-apa saat di sentuh

I:Warna kulit pada betis kebiruan,

mengalami pembengkakan, tampak
mengeluarkan banyak darah pada luka, luka
post op femur tampak panjang kira-kira 5
cm , SPO2 tidak terdeteksi.

P: Paha : suhu area pembedahan teraba

hangat, mengalami pembengkakan, nyeri
tekan pada area pembedahan, turgor kulit
kembali < 3 detik.

  : Betis : Tidak terasa pada saat di sentuh,

teraba dingin, CRT tidak kembali sama
sekali, nadi tidak teraba, mengalami
pembengkakan, tidak nyeri saat di tekan,
berwarna kebiruan.

Reproduksi : S:Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada

sistem reproduksi
I:Terpasang kateter, saat BAB menguunakan
pampers. Tidak mengalami iritasi pada
sistem reproduksi

4. Hasil Pemeriksaan Penunjang

b. Laboratorium

Pemeriksaan Klien Nilai Normal

Laboratorium Tanggal 27 Juni  
2018
Hemoglobin 7,9 gr/ dL 13,5-17,5 gr/ dL
Leukosit 6,6 109 /L 4,5-11 109 /L
Hematokrit 21,9 % 41-53%
Trombosit 109 109 /L 150-450 109/L
Glukosa sewaktu 156 mg/ dL <200 mg/ dL
Kreatinin serum 1,1 mg/ dL 0,6-1,3 mg/ dL
BUN 13 mg/dL 6-20 mg/dL
Natrium 134,1 mmol/L 135-155 mmool/L
Kalium 3,52 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Chloride 100,3 mmol/L 90-110 mmol/L
PPT penderita 9,4 –
PPT kontrol 11,0 Beda dengan kontrol<2
detik
APPT penderita 30,0 –
APPT kontrol 28,7 Beda dengan kontrol<7
detik

c. Pemeriksaan rontgen

Tanggal 24 juni 2018 Tanggal 27 juni 2018

Sebelum : Sesudah :

Hasil :
Tampak plat + screw terfiksasi
dengan baik pada tulang femur

5. Pengobatan

Terap Klien
i

27  
Juni
2018
Terapi Infus PZ 1000 cc/ 24 jam dengan 14 tpm
  Injeksi IV:
  Ceftriaxone 2×1 gr

Santagesik 3×1000 mg

Drip Neurobion 1×100 mg

Heparin 700 cc/jam Selama 6 jam, kecepatan 1 cc/jam

A. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
1. Ds: pasien mengatakan Fraktur Perfusi jaringan
  kaki kanan tidak   perifer tidak
merasakan apa-apa saat Post operasi efektif
  di sentuh (pembedahan)  
Do:
     
1.      Bengkak pada
  ekstremitas kanan Kerusakan  
  2.      Nadi tidak teraba vaskularisai  

  3.      Warna kulit    

ekstremitas bawah Vaskularisasi
  kanan kebiruan mengalami gangguan  

  4.      Eskremitas bawah    

kanan teraba dingin Suplai O2 tidak
  sampai  ke jaringan  
5.      CRT tidak perifer
  kembali sama sekali  
 
  6.      Turgor kulit  Perfusi jaringan  
menurun perifer tidak efektif
   
7.      SPO2 tidak  
  terdeteksi  
 
     

 2. Ds: Pasien mengatakan Nyeri akut

nyeri pada luka bekas  Fraktur
   
operasi
 
   
Do: pergeseran fragmen
  tulang  
1.      Skala nyeri 4
     
2.      Tanda vital: kerusakan
  neuromuskuler  
a.     TD: 110/70 mmHg
     
b.     N: 100 x/ menit tindakan operatif
  ORIF  
c.     RR:25x/menit
     
d.     S: 36,8℃ luka post operatif
   
3.        Bersikap  
  Protektif nyeri akut  

  4.        Tampak    
menyeringai  kesakitan
     
5.        Tampak gelisah
     
 
     
Ds: –
3. Fraktur Risiko syok
Do: Hipovolemia
   
1. luka basah Post operasi  
(merembes) (pembedahan)
  2.Tampak    
mengeluarkan banyak
  darah pada luka post Kerusakan  
operasi vaskularisai
   
3. terpasang transfusi  
  darah Mengalami  
perdarahan
  4. HB: 7,9 gr/dL  
 
  5. Terpasang drain di  
regio femur dextra  
  sejumlah 50 cc/24 jam Kehilangan banyak  
darah
     
 
    Risiko Syok  
hipovolemia
  Ds: pasien mengatakan  
pada paha yang di  Fraktur
  Gangguan
operasi sulit untuk
  mobilitas fisik
4. digerakan
pergeseran fragmen
 
  Do: tulang
 
  1.      Gerakan sangat  
terbatas kerusakan  
  neuromuskuler
2.      Fisik lemah  
   
3.      Sendi kaku pada tindakan operatif  
  region femur dextra ORIF
 
  4.      Kekuatan otot  
pemasangan pen dan  
  5555 5555 screw pada tulang
000 555 yang patah  
   
   
    post operatif
 
     
 
    fungsi ekstremitas
terbatas  
   
   
    gangguan mobilitas
fisik  
  Ds: –
   
  Do:
 fraktur  
1.    Terdapat luka post
  operasi pada paha pergeseran fragmen Resiko infeksi
kanan bawah tulang
 5.  
2.    Luka post operasi kerusakan
  kira-kira 5 cm neuromuskuler  

  3.    Terpasang kateter tindakan operatif  

ORIF
  4.    Hasil lab :  
luka bekas  post ORIF
  Leukosit 6,6  
resiko infeksi
  5.    Tanda-tanda vital  
 
  N:100x/menit  
 
  RR: 25x/menit  
 
  S: 36,8℃  
fraktur
     
 
  Ds: pasien mengatakan pergeseran fragmen  
(ya gimana lagi mbk, tulang
  saya sudah nggak  
punya kaki kanan, ya  
  harus terima) kerusakan  
neuromuskuler
  Do:  
 
  1.    Kehilangan kaki Gangguan citra
tindakan operatif
sebelah kanan tubuh
6. ORIF

2.    Tampak sedih  

luka bekas  post ORIF
3.    Susah beraktifitas
karena belum terbiasa  

4.    Fokus berlebih kerusakan

pada berubahan tubuh vaskularisasi

   
vaskularisai
mengalami gangguan

 
suplai O2 tidak
sampai  ke jaringan
perifer

paralisis jaringan
  

amputasi

kehilangan bagian
tubuh

gangguan citra tubuh

B. Diagnosa Keperawatan

No Tanggal Diagnose Keperawatan

1. 27      Juni 2019 Perfusi jaringan perifer tidak efektif

Jam 11.50 WIB berhubungan dengan trauma pembedahan yang
ditandai dengan :
1.   Bengkak pada ekstremitas kanan

2.   Nadi tidak teraba

3.   Warna kulit ekstremitas bawah kanan

kebiruan

4.   Eskremitas bawah kanan teraba dingin

5.   CRT tidak kembali sama sekali

6.   Turgor kulit menurun

7.   SPO2 tidak terdeteksi pada ekstremita kanan

bawah

2. 27      Juni 2019 Nyeri akut berhubungan dengan luka

Jam 11.50 WIB pembedahan yang di tandai dengan :
1.   Skala nyeri 4

2.   Tanda vital:

TD: 110/70 mmHg

N:100x/menit

RR:25x/menit

S:36,8℃
 3.   Bersikap Protektif

4.   Tampak menyeringai  kesakitan

5.   Tampak gelisah.

3. 27      Juni 2019 Risiko syok berhubungan dengan perdarahan

Jam 11.50 WIB 1.   Luka basah (merembes)

2.   Tampak mengeluarkan banyak darah dapa

luka post operasi

3.   Terpasang transfusi darah

4.   HB: 7,9 gr/dL

5.   Terpasang drain di regio femur dextra

sejumlah 50 cc/24 jam

4. 27      Juni 2019 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

  Jam 11.50 WIB nyeri pembedahan femur yang di tandai
dengan :
  1.   Gerakan sangat terbatas

  2.   Fisik lemah

  3.   Sendi kaku pada region femur dextra

  4.   Kekuatan otot

  5555 5555
000 555
 

5. 28 Juni 2019 Resiko Infeksi berhubungan dengan luka

Jam 09.00 WIB pembedahan   yang di tandai dengan  :
1.   Terdapat luka post operasi pada paha kanan
bawah

2.   Luka post operasi kira-kira 5 cm

3.   Luka basah (merembes)

4.   Terpasang drain di regio femur dextra

sejumlah 50 cc/24 jam

5.   Terpasang kateter

 6.   Hasil lab :

Leukosit 6,6

7.   Tanda-tanda vital

N:100x/menit

RR: 25x/menit

S: 36,8℃

6. 02 Juli 2019 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan

Jam 07.00 WIB amputasi yang di tandai dengan :
1.   Kehilangan kaki sebelah kanan

2.   Tampak sedih

3.   Susah beraktifitas karena belum terbiasa

4.   Fokus berlebih pada berubahan tubuh

C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Intervensi (NIC) Rasional

. Keperawatan    
Tujuan dan Kriteria
Hasil (NOC)

1. Perfusi jaringan perifer 1.     Pantau Tanda- 1. Mengetahui

  tidak efektif tanda vital keadaan umum
Setelah dilakukan 2.     Kaji secara pasien
  tindakan keperawatan komprehensif 2.     Menentukan
diharapkan pasien tidak sirkulasi perifer bagian yang
  merasakan ada (mis: memeriksa menandakan
gangguan pada nadi perifer, edema, terjadinya infeksi
  ekstremitasnya pengisian kapiler,
warna dan suhu) 3.     Agar keluarga
  dengan kriteria hasil: dan pasien mengerti
pada ekstremitas
bawah manfaat dari latihan
  a.   Melaporkan fisik perifer untuk
kecukupan energy 3.     Ajarkan melatih ekstremitas
 
manfaat latihan fisik bagian kanan supaya
b.   Menunjukan fungsi pada sirkulasi perifer peredaran darah
 
otonom utuh lancar
  4.     Kaji integritas
c.   Sirkulasi darah kulit perifer 4.     Untuk
  lancar menggidentifikasi
5.     Kolaborasi pada bagian kulit yang
dokter jika nyeri terdapat luka jika
    tidak dapat menurun muncul tanda infeksi

      5.     Menghilangkan
rasa nyeri pada
      bagian  ekstremitas
bawah
    1.  Observasi tanda
vital  
   
2.  Skala nyeri 1.     Mengetahui
    keadaan umum
3. Observasi nyeri pasien
    secara komprehensif
meliputi lokasi, 2.     Mengidentifikasi
    karaktteristik, dan tingkat nyeri yang di
durasi frekuensi rasakan mulai tingkat
   
0-10
4. Ajarkan
Nyeri Akut penggunaan teknik 3.     Menentukan
nonfarmakologi kebutuhan tindakan
2. Setelah dilakukan
untuk meredakan management nyeri
tindakan keperawatan
  nyeri dan keefektifannya
diharapkan nyeri
berkurang dengan 5. Lakukan
  4.     Membantu
kriteria hasil: perubahan posisi mengalihkan rasa
  (meninggikan) nyeri
a.   Memperlihatkan
bagian yang nyeri
teknik relaksasi secara
  5.     Meningkatkan
individual yang efektif 6. Kolaborasi sirkulasi untuk
untuk mencapai pemberian analgetik
  menurunkan area
kenyamanan sesuai indikasi tekanan lokal
 
b.   Memperlihatkan   6.     Menurunkan
  tingkat nyeri pada skala
nyeri melalui
yang rendah   mekanisme
  penghambatan
c.   Tanda vital: dalam
batas normal rangsang nyeri baik
  secara sentral
 
TD: 120/80 mmHg maupun perifer
 
1. Pantau kondisi
N: 88x/menit  
  yang dapat
mengarah ke  
  RR:17x/menit hipovolemia (mis,
pembedahan, terapi  
  S: 36℃
antikoagulan, diare
d.   Mengenali faktor dan muntah yang 1. Pasca pembedahan
 
penyabab dan lama, gagal jantung harus di observasi
penggunaan tindakan kongestif berat) karena resiko
 
untuk memodifikasi terjadinya syok
2. Pantau asupan dan
  faktor tersebut
haluaran, termasuk 2. memantau
e.   Melaporkan pola luka, drain, muntah haluaran drain adanya
  tidur yang baik dan diare. tanda-tanda adanya
perdarah
  Risiko syok 3     Pantau warna
hipovolemia dan kelembapan 3. warna kulit pucat
  kulit dan dingin
Setelah dilakukan menunjukan adanya
  tindakan keperawatan 4     Ajarkan pasien tanda-tanda resiko
diharapkan risiko syok dan keluarga tentang syok
  ttidak mengalami tanda gejala syok
keparahan. Dengan (mis perdarahan, 4. menambah
  kriteria hasil : kelebihan cairan, wawasan kepada
nyeri dada) ajarkan klien dan keluarga
 3 a.      Tanda-tanda vital untuk melaporkan mengenai tanda tanda
dalam rentang normal gejala ini dan  gejala syok
 
untuk pasien (sebagai
  aturan, tekanan darah 5     Siapkan untuk 5. pemberian
minimal 90 mmHg, pemberian ccairan transfusi darah dan
  denyut jantung antara elektrolit, koloid, pemberian elektrolit
60-100x/menit dengan atau darah/ produk untuk mengatasi
  irama normal, dan darah untuk masalah masalah resiko syok
kecepatan pernafasan volume yang
  12 hingga 20x/menit) bersirkulasi  

  b.      Haluaran urin    

normal (0,5
  mL/Kg/Jam). 1.     Kaji fungsi  
motorik dan sensorik
  c.      Asupan dan pasien  
haluaran caiiran
  seimbang 2.     Ajarkan &  1.     Mengidentifikasi
bantu dalam proses bagian ekstremitas
  d.      Kulit hangat dan berpindah yang mengalami
kering gangguan
  3.     Ubah posisi
  pasien 2.     Menerapkan dan
  mempertahankan
  4.     Atur posisi keamanan pasien
  dengan kesejajaran
  tubuh yang benar 3.     Menentukan
  insiden komplikasi
  5.     Ajarkan pasien kulit (iritasi,
 
tentang decubitus)
  menggunakan alat
 
bantu mobilisasi 4.     Menilai batasan
  kesejajaran yang
 
6.     Kolaborasi optimal
Gangguan mobilitas dengan fisioterapi
  fisik dalam penanganan 5.     Menghindari
  traksi yang boleh di kerusakan kembali
Setelah dilakukan pada ekstremitas
gerakan dan yang
tindakan keperawatan yang terkena
  belum boleh di
diharapkan pasien
gerakan
mampu melakukan 6.     Mempercepat
  mobilisasi secara   proses penyembuhan
mandiri  dengan baik dan minimalkan
    cedera
dengan kriteria hasil:
     
a.   Mampu melakukan
  aktivitas tanpa bantuan 1.     Pantau tanda 1.     Mengetahui
dan gejala infeksi gejala awal terjadinya
  b.   Mampu infeksi
menggerakan seluruh 2.     Instruksikan
  anggota badan untuk menjaga 2.     Menurunkan
personal hygiene kadar kontaminasi
  c.   Mampu melakukan untuk melindungi
aktivitas sehari–hari tubuh tehadap 3.     Mencegah
4. dengan mandiri infeksi terjadinya infeksi
  d.   Kekuatan otot 3.     Ajarkan teknik 4.     Guna untuk
normal mencuci tangan yang mencegah dan
 
benar dan ajarkan mengatasi infeksi
  5555 5555 kepada pengunjung
555 555 untuk mencuci 5.     Mencegah
    tangan sewaktu terjadinya infeksi
masuk dan
    meninggalkan  
ruangan
     
4.     Kolaborasi
  Resiko infeksi pemberian antibiotic  
ceftriaxone 1 gr
  Setela dilakukan  
secara IV
tindakan keperawatan
  diharapkan pasien tidak 5.     Bersihkan  
ada tanda-tanda infeksi lingkungan dengan
   
benar setelah
Kriteria Hasil: dipergunakan
   
masing- masing
a         Terbebas dari pasien.  
  tanda dan gejala infeksi
   
  b         Memperlihatkan
hygiene personal yang    
  adekuat
   
  c        
Mengidentifikasi status    
  gastrointestinal,
pernafasan,    
 
genitourinaria, dan
imun dalam batas 1.     Tentukan  
 
normal harapan pasien
  tentang citra tubuh 1.     Mengetahui
d         Menggambarkan berdasarkan tahap harapan pasien
faktor yang menunjang terhadap
  penularan infeksi perkembangan perkembangan
tubuhnya
5. e         Melaporkan 2.     Ajarkan tentang
tanda dan gejala infeksi cara merawat dan 2.     Meningkatkan
  serta mengiikuti perawatan diri, rasa percaya diri
prosedur skrining dan termasuk komplikasi pasien
  pemamtauan kondisi medis
3.     Meningkatkan
    3.     Beri dorongan rasa percaya diri
kepada pasien dan
  Gangguan citra tubuh keluarga untuk  
mengungkapkan
  Setelah dilakukan perasaan dan untuk
tindakan keperawatan berduka, jika perlu
  gangguan citra tubuh
dapat menrima .
 
kepuasan terhadap
  penampilan dan fungsi  
tubuh
 
Kriteria Hasil :
 
a        Menunjukan
  penerimaan
penampilan
 
b       Menggambarkan
  berubahan aktual pada
fungsi tubuh
 
c        Bersikap realistik
  mengenai hubungan
antar tubuh dan
  lingkungan
  d       Mengungkapkan
keinginan untuk
  menggunakan sumber
yang disarankan
  setelah pulang dari
Rumah Sakit
 
e        Memelihara
 
interaksi social yang
  dekat dan hubungan
personal
 

 
6.

D. Implementasi Keperawatan

Hari/Tanggal Jam No. Implementasi

Dx
Rabu 13.00 1 Mengobservasi tanda-tanda vital
27 Juni 2019     R/TD: 110/70 mmHg, N: 100x/Menit, S:
36℃, RR: 25x/menit, kesadaran:
Composmetis, GCS: 456

  13.05 1 Mengkaji skala nyeri

    R/skala nyeri 4

  13.10 1 Mengajarkan pasien teknik

    nonfarmakologi untuk meredakan nyeri
R/ pasien mengikuti saran perawat, pasien
tarik nafas dalam dan di keluarkan dari
mulut dengan pelan-pelan

  13.30 2 Mengkaji secara komprehensif sirkulasi

  perifer (nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna kulit dan suhu pada
ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak
teraba, pengisian kapiler tidak normal,
warna kulit kebiruan, suhu kulit dingin
SPO2 tidak tidak ada reaksi sama sekali.

  13.35 2 Mengajarkan manfaat latihan fisik pada

    sirkulasi perifer
R/ pasien tidak mau, karena di buat
bergerak kesakitan.

  13.40 3 Memanpantau kondisi yang dapat

    mengarah ke hipovolemia (mis,
pembedahan)
R/keluar darah dari luka pembedahan kira-
kira 50 cc, cairan drain 50 cc/24 jam

  13.40 3 Memantau asupan dan haluaran, termasuk

luka, drain, muntah dan diare.
R/cairan drain 50 cc/24 jam, urin 1500
ml/24 jam

  13.50 3 Pantau warna dan kelembapan kulit

R/warna kulit pada ekstremitas sianosis,
kulit kering

  14.00 3 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang

tanda gejala syok (mis perdarahan,
 kelebihan cairan, nyeri dada) ajarkan untuk
melaporkan gejala ini
R/pasien dan keluarga memahami

  14.15 3 Menyiapkan untuk pemberian cairan

  elektrolit, koloid, atau darah/ produk darah
untuk masalah volume yang bersirkulasi
R/di berika transfusi darah 1 kolf

  14.30 4 Mengkaji fungsi motorik pasien

  R/ pasien kesulitan menggerakan kaki
kanan. Tampak kesakitan

  14.50 4 Mengajarkan pasien dalam proses

  berpindah/bergerak
R/ pasien sangat kesakitan dan tidak di
lanjutkan melakukan pergerakan pada
ekstremitas kanan

  14.55 4 Mengubah posisi pasien

    R/ pasien merasa nyaman saat bad di
tinggikan 45 drajat

  15.00 4 Memberikan edukasi kepada keluarga

    untuk memotivasi saat aktivitas mandiri
R/ keluarga mengerti dan memahami saran
perawat

  16:0 1 Melaksanakan tindakan kolaborasi

0   pemberian obat injeksi  analgetik dan
  antibiotik santagesik 1×1 mg dan
ceftriaxone 1×1 gr, Drip neurobion 1×100
mg
R/ pasien bersedia untuk di suntik, tidak
ada respon alergi.

  19:0 1 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.

0 R/ TD: 110/80 mmHg, N: 95x/ menit, RR:
  20x/ menit, S: 36,6℃,
kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,

  19.10 1 Mengkaji skala nyeri

    R/skala nyeri 4

  19.20 2 Mengkaji secara komprehensif sirkulasi

    perifer (nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, warna kulit dan suhu pada
    ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak
    teraba, pengisian kapiler tidak normal,
warna kulit kebiruan, suhu kulit dingin
    SPO2 tidak tidak ada reaksi sama sekali.
     Mengubah posisi pasien

    R/ pasien kesakitan  dan  terasa nyaman

saat di posisikan semi fowler
19.30 3
Melaksanakan tindakan kolaborasi
    pemberian obat injeksi  analgetik 
santagesik 1×1 mg
   
R/ pasien bersedia untuk di suntik, tidak
23.00 1 ada respon alergi.
 

E. Evaluasi Keperawatan

No No. Tanggal Jam Evaluasi (SOAP)

. Dx
1. 1 27 Juni 20.00 S: pasien mengatakan kaki kanan
2019   bawah tidak merasakan apa-apa
  O:

1.     Bengkak pada betis kanan

2.     Nadi tidak teraba

3.     Warna kulit ekstremitas bawah

betis kanan kebiruan

4.     Eskremitas bawah kanan teraba

dingin

5.     CRT tidak kembali

6.     Turgor kulit  menurun

7.     SPO2 tidak terdeteksi

S: perfusi jaringan perifer tidak efektif

belum tertasi

O:

1.     Pantau TTV

2.     Mengkaji secara komprehensif

sirkulasi perifer (nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna kulit dan suhu
pada ekstremitas bawah)
 3.     Ajarkan manfaat latihan fisik pada
sirkulasi perifer

2. 2 27 Juni 20.15 S:  Pasien mengatakan nyeri

2019   berkurang,  tetapi nyeri kadang-kadang
  muncul
O:

1.     Tanda vital:

a.     TD: 110/80 mmHg

b.     N: 90x/ menit

c.     RR: 20x/ menit

d.     S: 36,3℃

2.       Bersikap protektif

3.       tampak gelisah

4.       Ekspresi wajah menyeringai

5.       Skala nyeri 4

A: nyeri akut belum teratasi

P:

1.     Observasi tanda-tanda vital

2.     Kaji skala nyeri

3.     Kolaborasikan dengan dokter

untuk pemberian obat injeksi
(ceftriaxone 1×1 gr dan santagesik 1×1
mg).

3 3 27 Juni 20.35 S: –
    2019   O:
 
      1.     Luka basah (merembes)
 
      2.     Tampak mengeluarkan banyak
  darah dapa luka post operasi
     
  3.     Terpasang transfusi darah
     
  4.     HB: 7,9 gr/dL
     
  5.     Terpasang drain di regio femur
      dextra sejumlah 50 cc/24 jam
 
        S: Resiko Syok Hipovolemia Belum
teratasi
       
O:
       
1.     Pantau kondisi yang dapat
        mengarah ke hipovolemia (mis,
pembedahan, terapi antikoagulan, diare
        dan muntah yang lama, gagal jantung
kongestif berat)
       
2.     Pantau asupan dan haluaran,
        termasuk luka, drain, muntah dan
diare.
       
3.     Pantau warna dan kelembapan
       
kulit
       
4.     Siapkan untuk pemberian cairan
        elektrolit, atau darah/produk darah
untuk masalah volume yang
        bersirkulasi

       

       

4. 4 27 Juni 20.45 S: pasien mengatakan pada paha yang

2019 di operasi sulit untuk digerakan
  O:

  1.       Gerakan sangat terbatas

  2.       Fisik lemah

  3.       Sendi kaku pada regio femur

dextra
 
4.       Kekuatan otot
 
5555 5555
  000 555
 
 
A: gangguan mobilitas fisik belum
 
teratasi
 
P:

1.     Kaji fungsi motorik

2.     Ubah posisi pasien

 3.     Ajarkan dan bantu dalam  proses
berpindah

4.     Atur posisi dengan kesejajaran

tubuh yang benar

5.     Ajarkan tentang menggunakan

alat bantu mobilitas.