Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN SEHAT

No: 020/Praktek dr. Cindy/08/2020


Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pada saat pemeriksaan jasmani, saat ini dalam keadaan SEHAT surat keterangan ini digunakan
untuk :

1. ........................................

2. ........................................

3. ........................................

Harap yang berkepentingan maklum. Terima kasih .

Cilincing,...............................20.......
Dokter Pemeriksa

TTD .......................mmHg
BB .......................Kg
TB .......................Cm ............................................................
SIP.

Anda mungkin juga menyukai