AKL3321011752

Kode . F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : KRAJANBOGO Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : BONANG Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : DEMAK Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.21.12.2002

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : SOFIYULLOH

Nomor Kartu Keluarga : 3321122504100005
BAYI/ANAK
1. Nama : SOFIYULLOH
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : DEMAK
4. Tempat Kelahiran : RUMAH
5. Hari dan Tanggal lahir : JUMAT, 01 MARET 1985
6. Pukul : 00:00
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 4 (EMPAT)
9. Penolong kelahiran : DUKUN
10. Berat bayi : 0 Kg
11. Panjang Bayi : 0 Cm
IBU
1. NIK : 3321125909630001
2. Nama Lengkap : MUZAROAH
3. Tanggal Lahir/Umur : 19 September 1963 / 57 tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : Malang tempel RT 003 RW 003
a. Desa/Kel KRAJANBOGO c. Kab/Kota DEMAK
b. Kec BONANG d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : -
AYAH
1. NIK : 3321120407550004
2. Nama Lengkap : KARMANI
3. Tanggal Lahir/Umur : 04 Juli 1955 / 65 tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : Malang tempel RT 003 RW 003
a. Desa/Kel KRAJANBOGO c. Kab/Kota DEMAK
b. Kec BONANG d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3321120103850006
2. Nama Lengkap : SOFIYULLOH
3. Umur : 35 tahun
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
6. Alamat : MALANG TEMPEL RT 003 RW 003
a. Desa/Kel KRAJANBOGO c. Kab/Kota DEMAK
b. Kec BONANG d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK : 3321121205790006
2. Nama Lengkap : Ali sofwan
3. Umur : 41 tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : Malang tempel RT 003 RW 003
a. Desa/Kel KRAJANBOGO c. Kab/Kota DEMAK
b. Kec BONANG d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3321126007810004
2. Nama Lengkap : Maryatun
3. Umur : 39 tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : Malang tempel RT 003 RW 003
a. Desa/Kel KRAJANBOGO c. Kab/Kota DEMAK
b. Kec BONANG d. Prov JAWA TENGAH

Bonang, 08 Agustus 2020

Mengetahui: Pelapor
Kepala Desa/Lurah

(.........................................) SOFIYULLOH

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)