CONTOH SURAT LAMARAN.

………………………., ...................……….... 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukamara
di -
SUKAMARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :
b. Tempat Lahir (Kab/Kota) :
c. Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Agama :
f. Status : Menikah/Belum menikah/Janda/Duda *)
g. Kualifikasi Pendidikan / Jurusan :
h. Alamat lengkap :
i. No. Telp./HP :

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat mengikuti seleksi penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Daerah Kabupaten Sukamara Tahun Anggaran 2018 dalam
Jabatan ...............................................................................................................................................**).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Ijazah/STTB, Transkrip Nilai Akademik, Akreditasi Perguruan Tinggi dan Akreditasi Program
Studi yang disahkan oleh pejabat yang berwenang (sesuai Anak Lampiran I-a Keputusan Kepala BKN
Nomor 11 tahun 2002);
2. Foto copy Surat Tanda Regristrasi (STR) khusus bagi Tenaga Kesehatan,
3. Pas photo terbaru berwarna latar belakang warna merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan
ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama dibelakang photo;
4. Swafoto (selfie) dengan memperlihatkan E-KTP dan Kartu Informasi Akun, ukuran 5 R, sebanyak 2 (dua)
lembar;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) dan Kartu Keluarga yang telah disahkan/dilegalisir
oleh pejabat berwenang atau Asli Surat Keterangan telah melakukan perekaman kependudukan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
6. Asli Cetak lembar bukti pendaftaran SSCNBKN https://sscn.bkn.go.id,;
7. Surat Keterangan Dokter Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas ( bagi penyandang
Disabilitas) yang telah disahkan/dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
8. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan, dan lain-lain yang ditandatangi diatas
materai Rp.6.000,- oleh calon pelamar (sesuai Anak Lampiran 1-d Keputusan Kepala BKN Nomor 11
Tahun 2002);
9. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri sebagai Calon PNS yang ditandatangi diatas materai Rp.6.000,-
oleh calon pelamar;
10. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya
10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon PNS, yang ditanda tangani di atas materai Rp.6.000,-
oleh calon pelamar.

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Daerah
Kabupaten Sukamara Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp.6.000,-
(……………………...................…)

Catatan
* ) Tulis salah satu;
**) Tulis nama jabatan yang dilamar.
***) Surat lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani
sendiri oleh Pelamar di atas Materai.
CONTOH SURAT PERNYATAAN

ANAK LAMPIRAN I-d

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat sesuai KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, pegawai
BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI/POLRI,Tidak menjadi anggota atau
pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
4. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obat terlarang atau sejenisnya;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh
pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Sukamara, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

……………………….
CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Nomor Identitas KTP : ....................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Alamat sesuai KTP : ......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya dikemudian hari mengundurkan diri
sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sukamara setelah diusulkan dan atau telah
ditetapkan NIP saya oleh BKN maka saya bersedia dikenakan denda sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta
Rupiah) sebagai akibat hilangnya formasi jabatan yang tersedia karena pengunduran diri saya.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Sukamara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

……………………….
CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

Nomor Identitas KTP : ..................................................................................

Tempat dan Tgl. Lahir : ..................................................................................

Agama : .................................................................................

Alamat sesuai KTP : ...........................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sukamara.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Daerah Kabupaten Sukamara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………,……………………………
Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

……………………….
 ANAK LAMPIRAN I-a
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB

YANG
YANG MENGESAHKAN
MENGELUARKAN DAN
NO JENJANG PENDIDIKAN MELEGALISIR FOTO
MENANDATANGANI
COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4

KEPALA SEKOLAH YANG

SD BERSANGKUTAN
SLTP KEPALA/KABAG/KABID/
SMU KASUBDIN ATAU YANG
KEPALA SEKOLAH YANG
SMK SETINGKAT DAN
1 BE RSANGKUTAN
DAN YANG SETINGKAT BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB / KOTA
REKTOR / DEKAN /
2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK
KETUA DAN PEMBANTU KETUA / PEMBANTU KETUA
3 SEKOLAH TINGGI
KETUA BIDANG AKADEMIK BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR DAN P DIREKTUR/PEMBANTU

EMBANTU DIREKTUR B DIREKTUR BIDANG
4 AKADEMI POLITEKNIK
IDANG AKADEMIK AKADEMIK
PEJABAT YANG
PIMPINAN KOPERTIS BERWENANG DAN
5 PT AGAMA ISLAM BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA
KETUA/DIREKTUR
KANWIL AGAMA / KAKANDEP
URUSAN DAN DIREKTUR
AGAMA KAB KOTA DAN
PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ BIMAS URUSAN AGAMA
6 DIREKTUR.
KRISTEN/KATHOLIK YANG BERSANGKUTAN
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU
PIMPINAN SEKOLAH /
PT. YANG BERSANGKUTAN.
SEKOLAH /AKADEMI/PT. AKADEMIK PT. KEDINASAN
7 KAPUSDIKLAT/KABID YANG
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar
negeri di Direktorat Jenderal Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
 Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor
1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000.
 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dabn PT Swasta yang telah mendapat izin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
 ANAK LAMPIRAN I-b
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT
KESALAHAN

YANG
YANG
NO PENDIDIKAN MEMBUAT DAN
MENGESAHKAN/MELEGALISIR
MENANDATANGANI
FOTO COPY
1 2 3 4
SD KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN/
SLTP YANG BERKOMPETEN ATAU YANG
1 SMU SETINGKAT PADA DINAS
KEPALA SEKOLAH YANG
SMK PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG
BERSANGKUTAN
DAN YANG SETINGKAT KABUPATEN/KOTA
PIMPINAN DEKAN/PEMBANTU
UNIVERSITAS/INSTITUT DEKAN BIDANG
2 UNIVERSITAS/INSTITUTE
YANG BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN SEKOLAH KETUA/PEMBANTU
TINGGI YANG KETUA BIDANG
3 SEKOLAH TINGGI
BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN AKADEMI DAN DIREKTUR/PEMBANTU
AKADEMIK DAN POLITEKNIK YANG DIREKTUR BIDANG
4
POLITEKNIK BERSNGKUTAN AKADEMIK
PEJABAT YANG
REKTOR/KETUA/ BERWENANG DAN
5 PTS AGAMA ISLAM DIREKTUR/DEKAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA KANWIL
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIR
PTS AGAMA AGAMA/KAKANDEP AGAMA
EKTUR BIMAS/URUSAN
6 HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KAB/KOTA DAN DIREKTUR.
AGAMA YANG
KATHOLIK SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN

KEPALA SEKOLAH
PIMPINAN /KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU
SEKOLAH/AKADEMI/PT SEKOLAH/AKADEMI/PT PT YANG BERSANGKUTAN
7
KEDINASAN KEDINASAN YANG KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERSANGKUTAN BERKOMPETEN
 CONTOH RIWAYAT HIDUP
ANAK LAMPIRAN I-c
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  
2 NIP  
3 Pangkat dan golongan ruang  
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  
5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama  
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
  a. Jalan  
  b. Kelurahan/Desa  
8 Alamat c. Kecamatan  
Rumah d. Kabupaten/Kota  
  e. Propinsi  
  a. Tinggi (cm)  
  b. Berat badan (kg)  
  c. Rambut  
9 Keterangan d. Bentuk muka  
Badan e. Warna kulit  
  f. Ciri-ciri khas  
  g. Cacat tubuh  
10 Kegemaran (Hobby)  

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
SEKOLAH/
NAMA LULUS/IJAZAH
JURUSAN DIREKTUR/
NO. TINGKAT PENDIDIKAN TAHUN TEMPAT
DEKAN
PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 DI
5 DII
6 DIII/AKADEMI
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
BLN/THN/S/D LULUS/SURAT
NAMA TEMPAT
NO. TGL/BLN/THN KETERANGAN KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN
TAHUN

1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

GOL BERLAKU  
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT YANG
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
  TANGGAL   DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI
SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN DAN GOL. RUANG GAJI
SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

 NAMA NEGARA/INSTANSI
N NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN
YANG MEMBERIKAN
O PENGHARGAAN PEROLEHAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

 NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM ORGANISASI S/D TH ORGANISASI

1 2 3 4 5

2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI ORGANISASI S/D TH ORGANISASI

1 2 3 4 5
 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM ORGANISASI S/D TH ORGANISASI
1 2 3 4 5

VIII.KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK      
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT      
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
 

 
   
   
   
   
         

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………

(…………………………………………)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau
dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.