Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN PENUKARAN Formulir untuk Kolektif Individu

UANG RUPIAH KHUSUS PERINGATAN 75 TAHUN


KEMERDEKAAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : .........................................................................................................................1
Nomor KTP : .........................................................................................................................2
Jabatan : .........................................................................................................................3
Nomor Telepon/handphone : .........................................................................................................................
Surat Elektronik (e-mail) : .........................................................................................................................
dalam hal ini bertindak mewakili …………………………………………………………………………………………………………… 4 orang
masyarakat di …………………………………………………………………………………………………………………………………..5
mengajukan permohonan untuk melakukan penukaran uang rupiah khusus Peringatan 75 Tahun Kemerdekaan
Negara Kesatuan Republik Indonesia pecahan 75.000 Tahun Emisi 2020 (UPK 75) secara kolektif untuk nama-
nama yang tercantum dalam daftar pemesanan terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
formulir permohonan penukaran ini.
Selanjutnya kami menyatakan bahwa:
1. Kami memastikan nama-nama yang melakukan penukaran sebagaimana tercantum dalam daftar
pemesanan belum pernah melakukan pemesanan UPK 75; dan
2. Kami menjamin kebenaran data berupa nama dan Nomor KTP pada daftar pemesanan sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 telah sesuai dengan KTP asli.
Untuk proses penukaran UPK 75, kami menunjuk:
Nama : .........................................................................................................................6
Nomor KTP : .........................................................................................................................7
Nomor Telepon/handphone : .........................................................................................................................8
Surat Elektronik (e-mail) : .........................................................................................................................9
sebagai pihak yang mewakili kami untuk melakukan penukaran dan menerima UPK 75 secara kolektif untuk
nama-nama yang tercantum dalam daftar pemesanan.
Dalam hal data dan informasi yang kami sampaikan tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, kami
bertanggung jawab terhadap segala akibat hukum yang timbul sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………………11, …12 ………………….13 ………..14


Mengetahui, Pembuat Permohonan,

Stempel13 Meterai Rp6.000,-

(Nama) (Nama)
Ketua RT/RW10 …

1
Diisi dengan nama orang yang mewakili masyarakat pemesan.
2
Diisi dengan nomor KTP.
3
Diisi dengan jabatan.
4
Diisi dengan jumlah pemesan.
5
Diisi dengan RT atau RW masyarakat pemesan.
6
Diisi dengan dengan nama orang yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
7
Diisi dengan dengan No. KTP orang yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
8
Diisi dengan dengan no. telepon/hp orang yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
9
Diisi dengan dengan alamat surat elektronik (e-mail) orang yang ditunjuk untuk melakukan penukaran UPK 75 di Bank Indonesia.
10
Pilih salah satu antara RT atau RW
11
Diisi dengan kota pembuatan permohonan.
12
Diisi dengan tanggal pembuatan permohonan.
13
Diisi dengan bulan pembuatan permohonan.
14
Diisi dengan tahun pembuatan permohonan.
13
Stempel RT atau RW.