Anda di halaman 1dari 6

Laporan Kasus

Duchenne Muscular Dystrophy

Sigit Wedhanto, Ucok Paruhum Siregar

Divisi Orthopaedi & Traumatologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/


Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Duchenne muscular dystrophy adalah penyakit X-linked otot yang bersifat progresif
akibat tidak terbentuknya protein distropin. Penyakit ini mengenai anak laki-laki dan proses
distrofi otot sudah dimulai sejak lahir, munculnya kelemahan berjalan pada awal dekade kedua,
dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun. Diagnosis pasti dari penyakit ini dapat
dilakukan melalui pemeriksaan analisis DNA atau pemeriksaan distrofin. Tindakan pembedahan
dan rehabilitasi, dapat membantu pasien untuk mampu lebih lama berjalan dan duduk.
Kata kunci: Duchenne muscular dystrophy, X-linked, distrofin.

Duchenne Muscular Dystrophy

Sigit Wedhanto, Ucok Paruhum Siregar

Division of Orthopaedic and Traumatology Faculty of Medicine, University of Indonesia/


Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Duchenne muscular dystrophy is a progressive X-linked muscle disease that caused by
the absence of dystrophin protein. This disease affects male and starting early in life. THe patients
will cease walking at the beginning of the second decade, and usually die at the age of 20. The
diagnosis is established by DNA or dystrophin analysis. Surgery and rehabilitation will prolong
ambulation and sitting as long as possible.
Keywords: Duchenne muscular dystrophy, X-linked, dystrophin

312 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007


Duchenne Muscular Dystrophy

Pendahuluan Riwayat Keluarga


Duchenne muscular dystrophy (DMD) merupakan Pasien adalah anak ke empat dari lima bersaudara.
penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter, dan Keempat saudaranya perempuan dan sehat. Tidak didapatkan
mengenai anak laki-laki. Insidensi penyakit itu relatif jarang, riwayat penyakit yang sama pada jalur keturunan dari kedua
hanya sebesar satu dari 3500 kelahiran bayi laki-laki.1 orang tua (Gambar 1).
Penyakit tersebut diturunkan melalui X-linked resesif, dan
hanya mengenai pria, sedangkan perempuan hanya sebagai
karier. Pada DMD terdapat kelainan genetik yang terletak
pada kromosom X, lokus Xp21.22-4 yang bertanggung jawab
terhadap pembentukan protein distrofin. Perubahan patologi
pada otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan
bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat kelainan
sistem saraf pusat atau saraf perifer.1
Distrofin merupakan protein yang sangat panjang
dengan berat molekul 427 kDa2,4,dan terdiri dari 3685 asam
amino.2 Penyebab utama proses degeneratif pada DMD keba-
nyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung
jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membran
sel otot, sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut
dalam jaringan otot. 2 Gambar 1. Silsilah Keluarga Pasien
Erb2,5 pada tahun 1884 untuk pertama kali memakai
istilah dystrophia muscularis progressiva. Pada tahun Riwayat Tumbuh Kembang
1855, Duchenne2,5 memberikan deskripsi lebih lengkap Pasien lahir spontan, aterm, dan langsung menangis.
mengenai atrofi muskular progresif pada anak-anak. Becker 2 Pasien mulai tengkurap umur empat bulan, duduk usia tujuh
mendeskripsikan penyakit muscular dystrophy yang dapat bulan, dan tidak disertai merangkak terlebih dahulu, pasien
diturunkan secara autosomal resesif, autosomal dominant langsung berjalan pada usia 18 bulan, berlari pada usia dua
atau X-linked resesif.2,6 Hoffman et al2,5 menjelaskan bahwa tahun, namun sering berhenti. Pada usia sekitar lima tahun
kelainan protein distrofin merupakan penyebab utama DMD kedua betis membesar, tampak kekar, dan teraba keras. Bila
dan Becker Muscular Dystrophy (BMD).2,7 pasien ingin berdiri dari posisi duduk atau bangun tidur terasa
berat, dan mengalami kesulitan untuk langsung berdiri,
Laporan Kasus sehingga selalu mengambil posisi merangkak terlebih dahulu.
Seorang anak laki-laki berusia 13 tahun, datang ke Divisi Setelah itu kedua pantat diangkat tinggi-tinggi dalam waktu
Orthopedi dan Traumatologi FKUI/RSCM, dengan keluhan agak lama dan dilanjutkan dengan kedua tangan memegang
keempat anggota gerak bagian atas dan bagian bawah tidak lutut seperti harus memanjat tungkainya sendiri. Saat berdiri
dapat digerakkan. posisi kedua tungkai melebar dan disertai dada yang
membusung.
Riwayat Perjalanan Penyakit Pada usia tujuh tahun bila berjalan jinjit, pasien tidak
Sejak 3 tahun yang lalu pasien merasa kedua tungkai mampu mengangkat paha, serta tidak mampu untuk melompat.
semakin bertambah lemah dan lambat untuk berjalan. Bila Pasien mudah terjatuh, bila berlari lambat, dan sering berhenti
berjalan jinjit dan sering terjatuh. Pasien mengeluh sulit untuk karena mudah lelah. Sampai usia 10 tahun, pasien masih
berdiri karena kedua tungkai terasa lemah. Bagian bokong mampu bermain bola dan layang-layang. Status mental dan
dan paha lebih lemah daripada kaki dan berjalan harus komunikasi baik.
dituntun. Sejak dua tahun yang lalu, pasien hanya dapat
berbaring dan duduk di lantai, dan kedua lututnya sulit untuk Pemeriksaan Fisik
diluruskan. Pasien perlu dibantu bila akan ke kamar mandi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik,
Sejak satu tahun yang lalu, kedua bahu dan lengan atas tanda vital dalam batas normal dengan gizi cukup. Pada
mulai lemah. Lengan atas terasa lebih lemah dibandingkan ekstremitas atas tampak atrofi otot bahu kanan dan kiri,
dengan lengan bawah. Sejak delapan bulan yang lalu kedua kontraktur fleksi pada siku lengan kanan dan kiri, sensibilitas
siku mulai terasa lemah untuk digerakkan. Kedua tangan saat normal, refleks tendon biseps dan triseps kanan dan kiri
itu masih mampu memegang gelas dan jika bangun harus negatif, dan kekuatan otot motorik kanan dan kiri 4/3/2/1.
dibantu. Sejak enam bulan yang lalu punggung mulai beng- Pada ekstremitas bawah tampak atrofi otot panggul kanan
kok, dan mengesot bila akan berpindah tempat. Sebelumnya dan kiri, kontraktur fleksi lutut kanan dan kiri, ekuinovarus
pasien tidak mengalami demam, kecelakaan dan minum obat- regio pedis kanan, sensibilitas normal, dan kekuatan otot
obatan. Buang air besar dan buang air kecil normal. motorik kanan dan kiri 4/4/3/2 (Gambar 2).

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007 313


Duchenne Muscular Dystrophy

Gambar 2. Foto Klinis Pasien

Pemeriksaan radiologi menunjukkan kifoskoliosis Pemeriksaan histopatologis otot (muscle belly) vastus
thorakolumbal, dengan kesan penyempitan celah sendi genu lateralis, menunjukkan distrofinopati, sesuai dengan
bilateral, serta disuse osteoporotic pedis dan kruris bilateral duchenne muscular dystrophy (Gambar 4). Biopsi juga dapat
(Gambar 3). diambil dari otot rectus femoris, deltoid, gastrocnimeus dan
Pemeriksaan laboratorium darah tepi tidak terdapat biceps brachii.3
kelainan. Pemeriksaan kimia darah menunjukkan kadar se-
rum kreatinin fosfokinase (CPK) sebesar 3993 µ/L (N: 0-190)
dan aldolase sebesar 15 µ/L (N:<8).

Gambar 4. Gambaran Histopatologi Menunjukkan Gamba-


ran Otot dengan Variasi Serabut yang Besar,
Tampak Degenerasi Otot, Serta Internal Nuclei
Bertambah. Jaringan Ikat Perimisium dan Endo-
misium Meningkat.

Hasil pemeriksaan EMG memberi kesan bahwa kecepatan


hantar saraf dalam batas normal. EMG jarum memperlihatkan
fibrilasi (+), polifasik (+), dengan amplitudo kecil dan
gelombang F normal. Hasil pemeriksaan EMG tersebut sesuai
dengan miopati.
Analisis DNA darah menggunakan metode Polymerase
Chain Reaction (PCR) yang dilakukan menurut cara Cham-
Gambar 3. Radiologi Tulang Belakang Memperlihatkan berlain, Beggs dan Kunkell.8 Dari ketiga cara tersebut di
Skoliosis Torakolumbal atas, cara Chamberlain adalah cara yang berhasil menun-

314 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007


Duchenne Muscular Dystrophy

jukkan delesi pada ekson 45 gen distrofin, sedangkan kedua thoracolumbal kyphosis. 1,2 Pada usia 16 tahun, pasien
cara lain tidak dapat mendeteksi delesi (Gambar 5) kehilangan kemampuan untuk duduk dan hanya berbaring di
tempat tidur. Pasien hanya mampu melakukan gerakan fleksi
1 2 M dan ekstensi pada jari-jari tangan dan jempol kaki. Pada usia
sekitar 19 sampai 20 tahun pasien meninggal karena kegagalan
bernafas, serta paru kolaps dan mengalami infeksi.1,2
Refleks tendon lutut pada pasien dengan DMD akan
berkurang dan menghilang akibat progresivitas kontraktur
otot, sehingga sendi pada alat gerak menjadi kaku dan sulit
digerakkan. Pada kelainan neuropati, tidak terdapat refleks
tendon profunda sejak awal.3
Distrofin bersama dengan beberapa protein lain yaitu
dystrophin associated protein (DAPs), yang meliputi
sarcoglycan, dystroglycan, dan syntrophin4 memberikan
stabilitas terhadap membran sel otot secara fisik dan
fisiologis. Akibat ketiadaan distropin pada pasien DMD,
terjadi gangguan permeabilitas membran sel otot
(sarkolemma), sehingga terjadi kebocoran enzim kreatinin
fosfokinase (CPK) yang menyebabkan kadar CPK dalam se-
rum menjadi sangat tinggi.1,2 Ketiadaan distrofin akan
bermanifestasi pada masalah fisiologis otot berupa kesulitan
Gambar 5. 1. Darah Orang Normal, 2. Darah Pasien: Tam- gerak secara progresif akibat adanya fragilitas membran
pak Delesi Ekson 45 pada Gen Distropin (tanda miofibril, sehingga terjadi siklus degenerasi dan regenerasi
panah), 3. Marker kronis yang disertai hilangnya potensi regenerasi.2,9 Pada
pasien ini terjadi peningkatan enzim serum CPK yang sangat
tinggi (3993 µ/L) dan aldolase (15 µ/L). Pada penyakit otot
Diskusi lurik, peningkatan kadar CPK bersifat lebih sensitif
Pada kasus ini, didapatkan riwayat bahwa pasien mulai dibandingkan dengan peningkatan kadar aldolase, karena
berdiri dan berjalan secara bersamaan, yaitu saat mencapai peningkatan kadar aldolase juga terjadi pada disfungsi hepar.3
usia 18 bulan. Hal itu umum terjadi pada pasien DMD. Saat Pemeriksaan histopatologi otot vastus lateralis pada
usia lima tahun terjadi pseudohypertrophy pada kedua betis pasien tersebut menunjukkan gambaran otot dengan variasi
serta muncul Gowers’ sign pada saat pasien berusaha untuk serabut yang besar, degenerasi otot, internal nuclei ber-
berdiri. Pseudohypertrophy disebabkan akumulasi lemak tambah dan jaringan ikat perimisium dan endomisium
dalam jaringan otot-otot skeletal yang mengalami dege- meningkat. Pada pasien DMD terjadi proses degenerasi
nerasi.3,5 Gowers’ sign adalah suatu gerakan tubuh saat serabut otot yang digantikan oleh jaringan fibrofatty akibat
pasien berusaha berdiri akibat proses degenerasi otot skel- ketiadaan distrofin.
etal yang berjalan secara progresif sehinga menyebabkan Pemeriksaan elektromyografi (EMG) digunakan untuk
kelemahan otot. Pasien memulai untuk berdiri dengan cara membedakan antara kelainan miopati dengan neuropati. Hasil
kedua lengan dan kedua lutut menyangga badan (prone EMG sesuai dengan kelainan miopati, yaitu terlihat pening-
position), kemudian kedua lutut diluruskan (bear position), katan frekuensi, penurunan amplitudo dan penurunan aksi
selanjutnya tubuh ditegakkan dengan bantuan kedua lengan potensial motorik, sedangkan kecepatan hantar saraf adalah
yang berpegangan pada ke dua lutut dan paha untuk normal.1,3,10 DMD merupakan suatu kelainan miopati, bukan
kemudian berdiri tegak (upright position).2,3 neuropati.
Pada usia 10 tahun, pasien mulai mengalami kesulitan Pada silsilah keluarga tidak ditemukan anggota keluarga
untuk berjalan karena terjadi proses kelemahan dan lain yang menderita penyakit ini. Dari hasil analisis DNA
degenerasi otot skeletal yang terus berlangsung dengan dengan metode PCR dari Chamberlain pada pasien ini,
cepat. Pada mulanya muncul deformitas equinus pada ankle ditemukan adanya delesi pada ekson 45 gen distrofin. Adanya
yang diikuti dengan kontraktur fleksi pada kedua panggul, defek pada ekson 45 menyebabkan ekspresi tidak normal pada
lutut, dan siku lengan yang berjalan progresif. Pada usia produksi protein distrofin.11 Terjadinya mutasi gen pada
sekitar 12 tahun, pasien sudah tidak dapat berjalan sehingga lengan pendek di kromosom X yang bertanggung jawab
memerlukan alat ortotik dan kursi roda. Lemahnya otot-otot terhadap penyandian distrofin akan menyebabkan penyakit
tubuh dan otot perut menyebabkan tulang belakang kolaps DMD dan BMD.4,11
dan timbul skoliosis yang progresif akibat gaya gravitasi. Pemeriksaan distrofin secara immunohistokimia digu-
Selain itu, kolaps tulang belakang juga mengakibatkan nakan untuk membedakan DMD dengan BMD. Pada DMD,

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007 315


Duchenne Muscular Dystrophy

tidak terdapat protein distrofin intraselular, sedangkan pada untuk aspirasi cairan lambung.13
BMD masih terdapat protein distrofin meskipun dalam jumlah Dengan berjalannya waktu, maka proses degenerasi otot
rendah atau kurang dari normal.1 Pada pasien ini tidak dapat skeletal terus berlangsung, sehingga pasien akan mengalami
lagi dilakukan pemeriksaan distrofin karena sediaan jaringan masalah multisistem. Fungsi paru akan terus memburuk
otot yang diambil untuk biopsi seluruhnya sudah mengalami setelah fusi spinal karena proses distrofi progresif otot
kerusakan/degenerasi. pernafasan, termasuk otot diafragma. Selain itu dapat terjadi
Pada pasien DMD, biasanya didapatkan retardasi men- gangguan fungsi jantung.5 Dalam hal ini latihan respirasi tidak
tal dengan derajat ringan yang bersifat non progresif. memberikan keuntungan yang berarti. Bantuan ventilasi
Beberapa dari mereka memiliki skor IQ yang normal atau le- dengan menggunakan nasal mask pada malam hari dengan
bih dari normal.2,5 Pada pasien ini tidak didapatkan retardasi end-expiratory pressure akan membantu mencegah pneu-
mental. monia dan dekompensasi pulmonal.14 Tanpa dukungan ven-
tilator, pasien biasanya meninggal dalam usia 20 tahun.2
Penatalaksanaan
Pemberian kortikosteroid, seperti prednisolon pada Kesimpulan
pasien DMD dapat mempertahankan fungsi dan kekuatan Duchenne muscular dystrophy merupakan penyakit
otot, serta memperlambat proses degenerasi penyakit.2,12 kelainan distrofik yang diwariskan secara X-linked dan hanya
Mekanisme kortikosteroid dalam memperlambat proses mengenai laki-laki, sementara perempuan hanya sebagai
degenerasi otot masih belum jelas. Efek samping pemberian pembawa sifat. Biasanya penderita meninggal dalam dekade
kortikosteroid adalah peningkatan berat badan, retardasi ke dua akibat komplikasi infeksi paru atau payah jantung.
pertumbuhan, hirsutisme dan osteoporosis.2,12 Pada pasien Secara klinis pasien DMD tidak mampu berjalan pada usia
tersebut tidak diberikan kortikosteroid karena sudah terjadi sekitar 10 tahun. Tindakan pembedahan dan rehabilitasi, dapat
proses degenerasi otot-otot skeletal yang berat serta mem- membantu pasien untuk memperlama fungsi ambulasi serta
pertimbangkan adanya efek samping pemakaian korti- memberikan rasa nyaman.
kosteroid. Perlu pemberian informasi yang jelas dan konseling
Latihan fisik berupa fisioterapi dan pemakaian alat bantu genetika mengenai perjalanan penyakit terhadap pasien dan
dapat diberikan. Untuk mencegah kontraktur plantar fleksi keluarganya. Diagnosis DMD dapat ditegakkan dengan
yang berpengaruh pada keseimbangan dan cara berjalan, analisis DNA untuk mendeteksi delesi gen yang bertanggung
dapat diberikan latihan stretching heel-cord dan pemakaian jawab terhadap penyandian protein distrofin. Pemeriksaan
ankle foot orthosis (AFO) pada waktu malam. Tetapi immunohistokimia protein distrofin, juga dapat digunakan
pemakaian alat ortosis atau stretching tidak dapat mencegah untuk menegakkan diagnosis pasti. Penanganan pasien
terjadinya kontraktur. Ketika kontraktur tendo achilles dengan DMD harus dilakukan secara multidisiplin.
bertambah berat dan mempengaruhi ambulasi, maka dapat
dilakukan lengthening tendon achilles.2 Daftar Pustaka
Pemakaian knee ankle foot orthosis (KAFO) digunakan 1. Tachjian MO. Clinical pediatric orthopedic the art of diagnosis
saat otot quadriceps mulai lemah yang disertai berkem- and principles of management. Generalized affection of the mus-
bangnya fleksi kontraktur lutut sehingga membantu pasien cular skeletal system. Stamfort, CT, Appleton & Lange;
untuk dapat berdiri dan berjalan. Alat tersebut dapat 1997.p.401-3
2. Sussman M. Duchenne Muscular Dystrophy. J Am Acad Orthop
digunakan pada pasien dengan knee flexion contracture Surg 2002;10:138-51
<30°. 1,2 Pada fleksi kontraktur lutut yang melebihi 30° sampai 3. Chapman W. Chapman’s Orthopaedic Surgery (CD ROM), 3rd Ed.
40°, tindakan pembedahan tidak bermanfaat karena tidak akan Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2001.p.4506-19
tercapai koreksi fungsional yang berarti.2 Masalah paling 4. Muntoni F, Torelli Silvia, Ferlini A. Dystrophin and mutations:
one gene, several proteins, multiple phenotypes. Lancet Neurol
penting di bidang ortopedi pada pasien dengan DMD adalah 2003;2:731-40
terjadinya deformitas tulang belakang, yang biasanya mulai 5. Ropper AH, Brown, RH. Adams and Victors Principles of Neuro-
timbul pada usia 11 sampai 13 tahun. Deformitas tersebut logy, 8th Ed. New York: Mc Graw-Hill 2005:1214-7. (Ovid: Adams
akan menyebabkan restriksi fungsi paru yang makin lama & victors’ Principles of Neurology. Copyright C 2005 McGraw-
Hil. Available from: htttp://gateway.ut.ovid.com/gw 1/ovidweb.cgi
makin menurun, dan diperburuk dengan kelemahan otot yang (1 of 47)12/5/2005.
progresif. Pada 90%-95% pasien dengan DMD yang 6. Kuhn E. From dystrophia muscularis progressive to dystrophin:
mengalami skoliosis, terapi terbaik adalah melakukan fusi On the 150th anniversary of Wilhelm Erb’s birthday. J Neurol
spinal dengan fiksasi internal secara dini. Bila kurvatur telah 1990;237:333-5
7. Hoffman EP, Fischbeck KH, Brown RH, Johnson M, Medori R et
mencapai sudut Cobb sebesar 20°-30° maka tindakan fusi al . Characterization of dystrophin in muscle-biopsy specimens
spinal1,2 harus segera dilakukan tanpa ditunda.2 from patients with Duchenne’s or Becker muscular dystrophy. N
Pada pasien DMD biasanya terdapat hipotonia saluran Engl J Med 1988;318:1363-8
cerna, yang menyebabkan pengosongan lambung menjadi 8. Dracopoli NC, Haines JL, Korf BR, Morton CC, Seidman EC, et
al. Current Protocols in Human Genetics: Multiplex PCR for
sulit sehingga memerlukan pemasangan nasogastric tube

316 Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007


Duchenne Muscular Dystrophy

identifying dystrophin gene deletions,Volume 2. New York: John tration in dystrophin-deficient skeletal muscle. Neuromuscul Dis-
Wiley and Sons Inc 2004:34:9.3.1-9.3.19. orders 2004;14:483-90
9. Pasternak C, Wong S, Elson EL. Mechanical function of 13. Barohn RJ, Levine EJ, Olson JO, Mendell JR. Gastric hipomotility
dystrophin in muscle cells. J Cell Biol 1995;128:355-61 in Duchenne’s muscular dystrophy. N Engl J Med 1988;319:15-
10. Canale ST. Campbell’s operative orthopaedics, 10th Eds. St Louis: 8
Mosby Inc, 2003:1363-73 14. Vianello A, Bevilacqua M, Salvador V, Cardaoli C, Vincenti E.
11. Ülgenalp A, Giray Ö, Bora E, Hizli T, Kurul S, Saðin-Saylam G et Long-term nasal intermittent positive pressure ventilation in
al. Deletion analysis and clinical correlations in patients with advance Duchenne’s muscular dystrophy. Chest 1994;105:445-8
Xp21 linked muscular dystrophy. Turkish J Pediatr 2004;46:
333-8
12. Wehling Henricks M, Lee JJ, Tidball JG. Prednisolone decrease
cellular adhesion molecules required for inflammatory cell infil- RTN

Maj Kedokt Indon, Volum: 57, Nomor: 9, September 2007 317