Anda di halaman 1dari 12

No No KK NIK Nama Lengkap

1 2 3 4
1
2
3
4
5
Jenis
PISAT Tgl Lahir
Kelamin
1 = Peserta
2 = Suami
KETERANGAN 1=L
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan
5 6 7 8 9
Status
Kawin
0=TD Kode
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata
2=K, n
3=C

10 11 12 13 14 15
Kode
Nama
Kode Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I Faskes
Desa Dokter
Tk.I
Gigi

16 17 18 19 20 21
Kewarga
Kelas
Status
1=Tetap, Rawat Negaraa
Gaji n
Nama 2=Kontra Pokok +
Nomor k, TMT Kerja
Faskes Tunj.
Dokter
Telepon Email NPP Jabatan 3=Paruh 1=Kelas I, (Kary. Tetap 1=WNI,
Peserta 2=Kelas II, Aktif)
Gigi waktu 3=Kelas III (Kary. 2=WNA
4=Peneri Aktif)
ma
Pensiun
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuransi Lainnya Bayi Baru
Lahir
(0=
Bukan
No. No
Nama Bayi Baru
No. Kartu Asuransi NPWP Passport
Asuransi Lahir,
1 = Bayi
Baru Lahir
)
32 33 34 35
No No KK NIK Nama Lengkap

1 2 3 4
1
2
3
4
5
Jenis
PISAT Tgl Lahir
Kelamin
1 = Peserta
2 = Suami
KETERANGAN 1=L
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan
5 6 7 8 9
Status
Kawin
0=TD Kode
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamata
2=K, n
3=C

10 11 12 13 14 15
Kode
Nama
Kode Faskes
Nama Kecamatan Nama Desa Kode Faskes Tk.I Faskes
Desa Dokter
Tk.I
Gigi

16 17 18 19 20 21
Kewarga
Kelas
Status
1=Tetap, Rawat Negaraa
Gaji n
Nama 2=Kontra Pokok +
Nomor k, TMT Kerja
Faskes Tunj.
Dokter
Telepon Email NPP Jabatan 3=Paruh 1=Kelas I, (Kary. Tetap 1=WNI,
Peserta 2=Kelas II, Aktif)
Gigi waktu 3=Kelas III (Kary. 2=WNA
4=Peneri Aktif)
ma
Pensiun
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Asuransi Lainnya Bayi Baru
Lahir
(0=
Bukan
No. No
Nama Bayi Baru
No. Kartu Asuransi NPWP Passport
Asuransi Lahir,
1 = Bayi
Baru Lahir
)
32 33 34 35

Anda mungkin juga menyukai