DOKUMEN KOM.

KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Bayi
1) Nama : ………………………………...
2) Umur : ...................................................
3) Tanggal lahir : …………………………………
4) Jenis Kelamin : …………………………………
5) Agama : …………………………………
6) Pendidikan : …………………………………
7) Anak ke : …………………………………
8) Tanggal Masuk RS : ....................................................
9) Tanggal Pengkajian : ....................................................
10) No. RM : ....................................................
11) Dx Medis : ....................................................

b. Orang Tua
1) Nama : …………………………………
2) Umur : …………………………………
3) Agama : …………………………………
4) Pendidikan : …………………………………
5) Pekerjaan : …………………………………
6) Suku bangsa : …………………………………
7) Alamat : …………………………………
8) Hub. dengan bayi : .....................................................

2. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Anak Ke Status Kesehatan
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang ( PQRST dari keluhan
utama )
c. Riwayat Kesehatan lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Struktur internal ( buat genogram 3 generasi ) : komposisi keluarga,
urutan keluarga, pola komunikasi, interaksi personal, peran masing-
masing anggota keluarga, nilai dan kepercayan tentang kesehatan,
fungsi ekonomi.
2) Struktur eksternal : budaya, agama, status kelas sosial dan mobilitas,
keluarga besar, perkembangan keluarga, lingkungan (rumah, luar,
rekreasi ).

4. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
1) HPHT :........
2) Kehamilan : diharapkan / tidak
3) Penerimaan kehamilan : .....
4) Kesehatan ibu selama mengandung : ......
5) Gizi ibu selama mengandung :........
6) Makanan yang dipantang : .........
7) Penambahan BB selama hamil : ...........
8) Masalah selama kehamilan : mual ( ) muntah ( ) pusing (
)
9) Penyakit kehamilan: .......
10) Imunisasi TT: ........
11) Pemeriksaan kehamilan : dr ( ) bidan ( ) frekuensi....
12) Penggunaan obat-obatan ( ), alkohol ( ), rokok ( ), terpapar radiasi (
)
b. Natal
1) Tempat melahirkan : ........
 2) Jenis persalinan : ........
3) Lama persalinan : ........
4) Penolong persalinan :........
5) BB waktu lahir : .......
6) TB waktu lahir : ........
7) Posisi janin waktu lahir : ........
8) Cara untuk memudahkan persalinan : ........
9) Komplikasi waktu lahir : .........
c. Post Natal (24 jam)
1) Kondisi bayi : menangis ( ), tidak menangis ( )
2) APGAR score : 1 menit...... 5 menit.........
3) Pengeluaran mekonium : ..........

5. Pola Kebutuhan Sehari-hari

Nutrisi
a. ASI/PASI :.........
b. Frekuensi : .......
c. Jumlah : ........
d. Cara memberikan : .......
 Segera setelah lahir.
 Menunggu ASI keluar.
 Diganti PASI ( dot / sendok / sonde )

Eliminasi
a. Kemih : Frekuensi BAK dalam 24 jam
b. Jumlah BAK : .....
c. Warna Urine :.......
d. Feses : Frekuensi BAB dalam 24 jam
e. Bau Feses : .....
f. Konsistensi feses : ....
g. Warna feses : .....

Istirahat dan Tidur

a. Tidur malam : .........
b. Tidur siang : .........
c. Teman Tidur : .........
d. Kebiasaan sebelum tidur : .........
 Bermain dan Rekreasi
a. Jam Bermain : ....
b. Jenis permainan : .....
c. Aktifitas bermain : .....

Kebersihan perorangan
a. Mandi :......x/hari
b. Keramas
c. Kebersihan kuku : ( ) baik ( ) tidak

6. Data Pertumbuhan Perkembangan

a. BB : ....
b. PB : ....
c. Motorik kasar : ....
d. Motorik halus : .....
e. Bicara dan bahasa : .....
f. Emosi dan Hubungan sosial : .....

7. Riwayat Imunisasi
a. Jenis Imunisasi dasar
b. Kapan diberikan, dimana mendapatkan pelayanan

8. Data Psikososial
a. Pola interaksi dengan anggota keluarga, teman dan lingkungan
b. Pola emosi : reaksi bila marah, sedih, marah, takut dan gembira
c. Pola pertahanan keluarga dalam menghadapi stress
d. Support system dalam keluarga
e. Yang mengasuh : orangtua ( ) nenek/kakek ( ), pembantu ( ),
keluarga lain ( )
f. Hubungan dengan anggota keluarga : harmonis ( ), tidak harmonis ( )
g. Watak/kebiasaan anak : suka tertawa ( ), pendiam ( ), ramah ( ), suka
berteman ( ), sering menangis ( )

9. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran antropometri ( PB,BBL, BB sekarang, BB sebelum sakit,
LLA, LD, LP, LK)
b. Pengukuran fisiologis : TPRS
c. Penampilan umum
Observasi wajah, posture, kebersihan
d. Tingkat Kesadaran
e. Head to Toe
1) Kepala : bentuk dan kesimetrisan, makro/microcephal,
kebersihan rambut dan kulit kepala, palpasi fontanel anterior-
posterior, lesi, tanda-tanda trauma, kehilangan rambut, warna rambut,
kualitas rambut, distribusi rambut, cephal hematom, subdural
hematom, sutura parietalis, sutura sagitalis, Lingkar kepala, caput
sucedaneum,
2) Wajah : Kaji adanya asimetri atau tidak, adanya pembekakan
daerah wajah.
3) Mata : struktur, conjungtiva palpebra dan bulbar, sclera,
refleks pupil, kemampuan visual, kebersihan, refleks doll eyes, reflek
mengedip, reflek blinking, air mata.
4) Telinga : struktur/bentuk pinna, pinna, kebersihan, test
pendengaran, reflek startle, reflek moro, pembengkakan pada
mastoid, keluar cairan, berbau
5) Hidung : struktur/bentuk, secret/beringus, kebersihan, PCH,
milia, glabelar refleks, epistaksis
6) Leher : ROM, pembesaran KGB, tonik neck refleks, tumor
sternomastoid, goiter, leher pendek, peningkatan JVP.
7) Mulut dan Kerongkongan
Mukosa bibir, warna bibir, lesi, labiopalatoskizis, jumlah gigi, caries
gigi, kebersihan, palatum, tonsil, sucking reflek, rooting reflek, gag
reflek, extrusion reflek
8) Dada : Inspeksi ukuran, bentuk ,simetris, gerakan, retraksi
intercosta, pengembangan dada, irama nafas, perkembangan dan
karakter Suara nafas, taktil fremitus, auskultasi bunyi nafas dan
bunyi jantung, lingkar dada, lingkar perut
9) Perut : Inspeksi bentuk, ukuran, kondisi kulit, gerakan,
umbilicus ( hernia, Kebersihan, drainage), bising usus, distensi,
teraba massa, mekonium, tympani, dullness, perdarahan, palpasi
organ hati, vena femoralis.
10) Punggung : struktur ( lengkung, & mobilisasi tulang belakang ),
11) Genitalia
 Laki-laki : ukuran penis, scrotum, pembengkakan , lesi, inflamasi :
preputium, lokasi uretra, testis, hipospadia, hidrokel
Perempuan : genitalia eksterna : labia, uretra, klitoris
12) Anus : intact, kulit, lubang anus
13) Ekstremitas : kekuatan otot, tonus otot, ROM, edema, akral, CRT,
grasp reflek, babinski, reflek merangkak.
14) Kuku dan Kulit
Texture, kelembaban, kelembutan, integritas dan suhu, warna kulit,
turgor, lesi, ruam, Lanugo, verniks caseosa, milia, mongolia spot,
eritema toksikum, hemangioma warna kuku, bentuk kuku, clubing
fingers.
15) Reaksi Hospitalisasi :……………………………………….......
16) Pengetahuan :.............................................................
17) Riwayat Spiritual :.............................................................
18) Pemeriksaan Diagnostik : .............................................................
19) Therapy : .............................................................

B. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA HARi/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN JAM DAN NAMA
- (Hasil/Respon S:
harus
dicantumkan)
Cth :

- Memberikan O:
nutrisi susu cair
30 cc melalui
NGT
Respon : klien
terjaga ketika
diberikan nutrisi
A:
dan terlihat
reflek menelan

- Memberikan
obat amoksisilin
500mg melalui
IV P:
Respon : klien
menangis
kesakitan ketika
dimasukan obat

V. CATATAN PERKEMBANGAN ( SOAP/ SOAPIER )

TANGGAL/JAM NO.DIAGNOSA CATATAN PARAF
KEPERAWATA PERKEMBANGAN DAN NAMA
N