PENDATAAN KELUARGA SADAR GIZI

(KADARZI)
No.Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS PARAKAN DIDIK PONCO B, SKM

NIP. 19640423 198611 1 001

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi berkonsultasi dengan

1. Kepala Puskesmas tentang rencana pelaksanaan Pendataan
Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimenentukan desa yang
2. akan dijadikan sampel dalam pelaksanaan Pendataan Keluarga
Sadar Gizi (KADARZI)?
3. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi membuat Jadual
Pelaksanaan Pendataan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
4. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimembuat Surat
Pemberitahuan ke desa?
5. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi menyampaikan Surat
Pemberitahuan ke desa melalui Bidan Desa?
6. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimempersiapkan formulir
Pendataan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi datang ke desa sampel
7. sesuai jadual yang sudah ditentukan dan menemui Bidan Desa
menuju lokasi sampel?
8. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi dan Bidan Desa menemui
Kader di lokasi?
9. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi, Bidan Desa dan Kader
mendatangi sampel/responden?
10. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimemberitahukan maksud
kedatangan kepada responden?
11. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimewawancarairesponden
tentang 5 indikator Kadarzi?
12. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimencocokkan jawaban

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Parakan1
 responden dengan melihat data-data pendukung, pengamatan
langsung, atau melakukan pengujian?
13. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimencatat hasil wawancara
kedalam formulir Pendataan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
14. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimenutup wawancara
dengan mengucapkan terima kasih kepada responden?
15. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimerekap hasil Pendataan
Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
16. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizimenganalisis Hasil
Pendataan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
17. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi membuat laporan Hasil
Pendataan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)?
Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi melaporkan Hasil
18. Pendataan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)ke Dinas Kesehatan
Kabupaten?
19. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi membuat Peta Kadarzi?

Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi membuat umpan balik ke

20.
desa/kelurahan tentang Hasil Pendataan Keluarga Sadar Gizi
(KADARZI)?
21. Apakah Penanggungjawab Upaya Gizi mendokumentasikan
semua kegiatan?

CR: …………………………………………%.

H
………………………………………….
Pelaksana / Auditor

(…………….…………)

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Kepala Puskesmas Parakan2