DAFTAR URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS

RS PIKES POLTEKKES KEMENKES TASIKMALAYA

1. Formulir evaluasi kelengkapan rekam medis
2. Surat penyerahan jenazah (2 rangkap)
3. Formulir pendaftaran pasien baru rawat jalan/gawat darurat

```sekat gawat darurat & rawat jalan```

4. Rekam medis pasien rawat jalan

5. Rekam medis telinga, hidung dan tenggorokan
6. Rekam medis gawat darurat

```sekat rawat inap```

7. Ringkasan masuk dan keluar

8. Resume
9. Surat pernyataan permintaan dokter merawat
10. Surat pernyataan setuju untuk dirawat di ruang UPK/ICU

```sekat anamnesa/pemeriksaan & tindakan```

11. Anamesa/pemeriksaan fisik peny.dalam

12. Anamesa/pemeriksaan fisik peny.bedah (2lembar)
13. Anamesa/pemeriksaan fisik peny.anak
14. Anamesa/pemeriksaan fisik kebidanan
15. Anamesa/pemeriksaan fisik peny.saraf (2lembar)
16. Anamesa/pemeriksaan fisik peny.paru
17. Identifikasi bayi baru lahir
18. Perjalanan penyakit/instruksi dokter
19. Anamesa/pemeriksaan fisik kesehatan anak : kamar bayi
20. Catatan tindakan keperawatan dan evaluasi
21. Pengkajian keperawatan umum
22. Resume keperawatan
23. Grafik bedah
24. Daftar pemberian obat parenteral
25. Daftar pemberian obat non parenteral
26. Pemeriksaan khusus penyakit mata
27. Gigi mulut

```sekat hasil pemeriksaan laboratorium```

28. Hasil pemeriksaan laboratorium (2lbr)

29. Permintaan pemeriksaan emejing
30. Hasil pemeriksaan emejing instalasi radiologi

```sekat hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan diagnostik dan radiologi```

31. Surat pengantar dirawat (2lbr)

32. Persetujuan pasien rawat inap (3lbr)
33. Informed consent (persetujuan tindakan kedokteran)
34. Informed consent (penolakan tindakan)