ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN PRE OPERASI APENDIKTOMI

DIRUANG FLAMBOYAN RSUD KELET PROVINSI JAWA TENGAH

OLEH:

DWI CAHYANING RAHMAWATI

NIM. 62019040137

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2019

 FORMAT PENGKAJIAN KMB

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DENGAN PENDEKATAN POLA KEBUTUHAN VIRGINIA HANDERSON

DEPARTEMEN KMB STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

IDENTITAS PASIEN
Status perkawinan : gadis/perjaka
Nama : Ny. N
V Menikah Janda/duda
Umur : 71 tahun
Ruang rawat : Flamboyan
Pendidikan : SD
No. Rekam medis : 69097
Suku : Jawa
Tgl/jam masuk : 20 Desember
Agama : Islam
2019 jam 13.00

Tgl/jam pengkajian : 20 Desember

2019 jam 15.00

Diagnosa : Apendiksitis

RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan, nyeri tertusuk-tusuk, hilang
timbul skala 5. Sebelumnya telah periksa di poli bedah untuk dilakukan pemeriksaan dan di
peroleh diagnosis apendiksitis. Rencananya hari jumat tgl 21-12-2019 akan dilakukan operasi
apendiktomi.

Riwayat penyakit dahulu: asma (terakhir kambuh 1 bulan Riwayat penyakit keluarga :
yang lalu) hipertensi

Keadaan umum : lemah nilai GCS: E4 M6 V5 skor total : 15 kesadaran : compos mentis

PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

Pernafasan dan Oksigenasi : frekwensi 22 x/menit, teratur/ tidak teratur, kalau tidak teratur
jenis pernafasanya reguler suara pernafasan ronkhi wheezing , keluhan : dipnea
ortopnea parosismal nocturnal dipnea. Saturasi oksigen :100%, AGD:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….. Foto thoraks:
kesimpulan kondisi paru-paru………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Keluhan yang dirasakan pasien : Ѻ sesak nafas

Status oksigenasi sentral : Ѻ nyeri kepala, migraine, berputar (coret yang tidak). Hasil
pemeriksaan CT
Scan…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Ѻ nyeri dada kiri, type nyeri dada………………………timbulnya nyeri dada

saat………………………………. Pemeriksaan jantung : suara jantung
…………………………. Ѻ mur-mur Ѻ gallop. Hasil pemeriksaan foto thorak jantung
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………… Hasil
pemeriksaan ECG normal sinus rythm Status oksigen perifer : akral kaki teraba hangat CRT
kurang dari 3 detik

Nutrisi : konsumsi nutrisi target 1600 kkal. Jenis diet: bubur kasar Menu yang disajikan : nasi1
centong, sayur 1.mangkuk, sayur berupa oseng buncis, lauk ayam 1 butir/potong. TB 150 cm,
BB 47 kg, LILA 24 cm, lingkar abdomen 55 cm, peristaltik usus : 7x/menit, Hb: 11.9 gr/Dl,
protein darah :…….mg/Dl, kolesterol total…………………………. HDL:…….mg/Dl, LDL :
……mg/Dl, GDS 95 mg/dl,

Keluhan : Ѻ mual Ѻ muntah Ѻ tidak nafsu makan. Keluhan tersebut dirasakan sejak
………………… Frekwensi muntah :…………… Jumlah muntah ………..cc

Gerak dan keseimbangan : postur tubuh Ѻ simetris Ѻ tidak simetris. Kemampuan mobilisasi
saat ini : Ѻ bedrest total Ѻ miring kanan kiri dengan bantuan Ѻ duduk secara mandiri Ѻ duduk
dengan dengan bantuan Ѻ berdiri secara mandiri Ѻ berdiri dengan bantuan Ѻ berjalan secara
mandiri Ѻ berjalan dengan bantuan. Kemampuan jalan 1 meter. Keluhan pada saat aktifitas : - ,
Nadi saat istirahat :89x/menit, nadi saat aktifitas 95x/menit. Pengukuran sudut sendi : sudut siku
kanan……derajat. Siku kiri……..derajat. sendi lutut………derajat. Keluhan di sendi : ‫ ם‬nyeri ‫ם‬
kaku pada sendi…………….. Kelumpuhan / kelemahan anggota gerak : ‫ ם‬ya ‫ ם‬tidak, pada
bagian……………………….

Kebutuhan eleminasi : BAB. Frekwensi 1x/hari, konsistensi : ‫ ם‬lembek ‫ ם‬keras ‫ ם‬cair. .

peristaltik usus 7x/menit. Hasil USG abdomen : …………………………………….. Alat bantu
BAB : ‫ ם‬obat pencahar, berupa :…………………………. ‫ ם‬Huknah. Keluhan BAB : - Hasil
laborat tinja (kalau ada):
………………………………………………………………………………………………………

BAK. Frekwensi 4x/hari. Volume : 900 cc/24 jam. Warna urin : ‫ ם‬kuning jernih ‫ ם‬kuning keruh
‫ ם‬merah ‫ ם‬bernanah. Alat bantu pengeluaran urin: ‫ ם‬kateter permanen ‫ ם‬kateter sementara,
lamanya………………../hari. Hail USG (ginjal, kandung kemih) :
…………………………………………………………………………………………………….
Laboratorium urin : ureum - mg/dL , kreatinin - mg/Dl epitel………., sel darah merah dalam
urin…………

Istirahat dan tidur. Lama tidur malam 7 jam. Lama tidur siang 1 jam. Jam tidur malam 22.00
s/d 05.00 Terbangun pukul 05.00 s/d 13.00 Kebiasaan selama tidur
……………………………………………………kebiasaan sebelum tidur
…………………………………… Kondisi tubuh setelah bangun tidur ‫ ם‬ngantuk ‫ ם‬lelah ‫ ם‬segar
‫ם‬terasa pegal semua. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : -

Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh. Suhu 36.7˚C. Keluhan yang dirasakan saat ini : ‫ם‬
badan panas ‫ ם‬badan dingin ‫ ם‬menggigil. Perabaan pada bagian punggung tangan : ‫ ם‬panas ‫ם‬
dingin ‫ ם‬hangat. Kebiasaan khusus tiap hari untuk menjaga sushu tubuh : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬sering
menggunakan jaket tebal ‫ ם‬sering menggunakan kaos dalam saja

Menjaga Kebersihan. Tampilan tubuh terkesan : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor. Aroma tubuh tercium : ‫ם‬
wangi ‫ ם‬bau tidak enak. Tampilan rambut : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak ketombe ‫ ם‬tidak beraturan
‫ ם‬rapi ‫ ם‬aroma berbau ‫ ם‬aroma wangi. Kebersihan gigi : ‫ ם‬terlihat bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬banyak plak
‫ ם‬gigi berlubang, di bagian…………………..Kebersihan kulit : ‫ ם‬bersih ‫ ם‬lembab ‫ ם‬kering ‫ם‬
pecah-pecah ‫ ם‬lentur ‫ ם‬lembek ‫ ם‬adanya luka, dibagian…………………
bentuknya………………….panjang…...cm, dalam ……cm. kondisi luka ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ם‬
kering ‫ ם‬berair ‫ ם‬merah ‫ ם‬bengkak ‫ ם‬berbau ‫ ם‬pucat ‫ ם‬kehitaman

Kebutuhan bekerja. Sesuai Kartu Identitas pekerjaan saat ini sebagai ibu rumah tangga Jenis
pekerjaan menurut pasien tergolong ‫ ם‬ringan ‫ ם‬berat. Resiko dari pekerjaan ‫ ם‬patah tulang ‫ם‬
memar otot ‫ ם‬gangguan tulang belakang. Pasien istirahat dari bekerja selama : 1hari. Support dari
tempat bekerja saat sakit ‫ ם‬mensupport biaya ‫ ם‬support psikologi ‫ ם‬support doa ‫ ם‬bersikap cuek ‫ם‬
tempat bekerja tidak ada yang tahu. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak bias bekerja
setelah sakit : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah ‫ ם‬tidak merasa apa-apa

Kebutuhan beribadah. Ibadah yang masih dijalankan pada saat sakit ‫ ם‬sholat ‫ ם‬berdoa ‫ ם‬puji-
pujian ‫ ם‬semedi. Ibadah yang ingin diperbaikai untuk dilaksanakan : shalat

Kebutuhan berpakaian. Kesan pakaian yang dipakai saat ini ‫ ם‬bersih ‫ ם‬kotor ‫ ם‬rapi ‫ ם‬acak-
acakan. Bahan pakaian yang nyaman menurut pasien ‫ ם‬tebal ‫ ם‬tipis ‫ ם‬longgar ‫ ם‬ketat. Frekwensi
ganti pakaian : ‫ ם‬sehari 2 x ‫ ם‬sehari sekali 2 ‫ ם‬hari sekali 3 ‫ ם‬hari sekali

Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman). Menurut pasien kondisi yang
mengancam saat ini ………………. Kondisis ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini : ‫ ם‬nyeri,
skala nyeri 5, lokasi nyeri perut kanan, lama timbulnya nyeri 5 menit. ‫ ם‬gatal, lokasi gatal
…………………lamanya waktu gatal………..menit. Resiko terjatuh : ‫ ם‬tinggi ‫ ם‬rendah. Alat
pengaman di tepat tidur : ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬ada bentuk manual ‫ ם‬ada program elektrik

Kebutuhan belajar. Informasi tentang penyakit pasien yang sudah didapatkan : ‫ ם‬pengertian ‫ם‬
penyebab ‫ ם‬tanda gejala ‫ ם‬proses pejalanan terjadinya sakit ‫ ם‬pengobatan ‫ ם‬perawatan ‫ ם‬resiko
penyakit ‫ ם‬perawatan di rumah ‫ ם‬diet ‫ ם‬aktifitas. Informasi yang paling dibutuhkan pasien saat
ini …………………………………………………………………………………………………

Pemahaman pasien terhadap istilah medis : ‫ ם‬sulit ‫ ם‬mudah

Rekreasi . Kegiatan rekresai yang sering dilakukan pasien ‫ ם‬tidak ada ‫ ם‬berburu kuliner ‫ם‬
bersepeda ‫ ם‬ke pantai ‫ ם‬ke gunung ‫ ם‬memancing ‫ ם‬ke tempat berbelanja ‫ ם‬ke tempat orangtua
dan saudara. Kegaiatan rekreasi yang saat ini ingin dilakukan ‫ ם‬bermain game ‫ ם‬menonton film
‫ ם‬membaca komik ‫ ם‬mendengarkan radio ‫ ם‬mendengarkan cerita lucu

Kebutuhan komunikasi. Bahasa sehari-hari yang digunakan ; jawa type komunikasi pasien : ‫ם‬
bahasa sederhana ‫ ם‬bahasa berbelit-belit. Intonasi suara : ‫ ם‬keras ‫ ם‬lembut ‫ ם‬lirih. Sikap
komunikasi ‫ ם‬mudah tersinggung ‫ ם‬terbuka dengan berbagai pendapat ‫ ם‬cuek

Obat-obatan pasien :

Infus KAEN 3B 16 tpm

Injeksi cepraz/12 jam

Injeksi dexketoprofen/8 jam

PO rebamipide/8 jam

PO PCT/8 jam

Hal lain yang perlu dipaparkan

Puasa 8 jam sebelum operasi hari jumat tgl 21/12/2019 jam 10.00

DIAGNOSA PERAWATAN, INTERVENSI DAN IMPLENTASI

Hari/ tgl Diagnosa Tujuan Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

keperawata
n

Jumat, Nyeri akut Setelah Managemen 1. Pukul 15.00 Tanggal

21/12/201 19/12/2019
9 berhubungan dilakukan nyeri melakukan pukul
dengan agen tindakan 1. Lakukan pengkajian 16.30

cedera keperawatan pengkajian nyeri nyeri PQRST S: pasien

biologis selama 2x24 jam yang 2. Pukul 15.10 mengataka
n
kontrol nyeri, komprehensif mengobserva
DS: tingkat nyeri meliputi lokasi, si tanda tanda P: pasien
mengataka
P: pasien skala target karakteristik, non verbal
n nyeri
mengatakan outcome onset/durasi, mengenai berkurang
nyeri pada dipertahankan frekuensi, ketidaknyam
Q: pasien
perut pada cukup berat kualitas, anan (nyeri) mengataka
sebelah (skala 2) intensitas/beratn 3. Pukul 14.30 n nyeri
seperti di
kanan ditingkatkan ke ya nyeri, dan menjelaskan
tusuk-
Q: nyeri ringan (skala 4). faktor pencetus jenis-jenis tusuk
seperti 2. Observasi relaksasi
Ketidaknyamana R: pasien
ditusuk n nyeri saat ini adanya petunjuk 4. Pukul 15.40 mengataka
tusuk cukup nonverbal mengajarkan n nyeri
R: nyeri berat(skala 2). mengenai teknik pada perut
sebelah
pada perut ketidaknyamana relaksasi kanan
bagian n terutama pada nafas dalam
S: pasien
sebelah mereka yang 5. Pukul 15.50 mengataka
kanan tidak dapat mengecek n nyeri
S: nyeri berkomunikasi adanya skala 5

skala 5 Terapi relaksasi riwayat alergi T: nyeri

T: nyeri 3. Gambarkan obat hilang
timbul
hilang rasionalisasi dan 6. Pukul 16.00
timbul manfaat memberi O:
keadaan
relaksasi serta injeksi
umum
DO: jenis relaksasi analgesik lemah
TD: 137/75 yang tersedia dexketoprofe
TD:
mmHg (misal: musik, n 1 ampul 130/70
N: meditasi, mmHg
 89x/menit bernafas dengan N:
ritme, relaksasi 82x/menit
S: 36 celcius
rahang dan S: 36
RR: celcius
relaksasi
24x/menit
progresif) RR:
Hasil lab:
4. Tunjukkan 22x/menit
HB: 11,9
dan praktikkan A:
g/dl
teknik relaksasi masalah
HT: 36,1 % belum
pada klien
Leukosit: teratasi
Pemberian
7,75 rb P:
analgesik
CT: 4 menit lanjutkan
5. Cek adanya intervensi
GDS: 95
riwayat alergi
mg/dl 1,3,4,6
obat
6. Cek perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis, frekuensi
obat analgesik
yang diberikan
Sabtu, Ansietas Setelah Pengurangan 1. Pukul 16.00 Tanggal
21/12/201 berhubungan dilakukan kecemasan mengkaji 19/12/2019
9 tindakan tanda verbal
dengan 1.Kaji tanda Pukul
keperawatan dan non
ancaman selama 2x24 jam verbal dan non verbal 17.30
tingkat verbal kecemasan
status terkini DS :
kecemasan kecemasan 2. Pukul 16.05
2.Jelaskan semua pasien
berkurang menjelaska mengataka
DS: pasien dengan skala prosedur dan n semua
sensasi yang n sudah
mengatakan target outcome prosedur mengerti
dipertahankan akan dirasakan dan sensasi
takut akan klien tentang
pada skala 2 yang akan prosedur
tindakan (cukup berat) 3.Berada di sisi dirasakan
klien untuk tindakan,
operasi yang ditingkatkan ke klien sensasi dan
meningkatkan 3. Pukul 16.10
dijalani, skala 4 (ringan) rasa aman dan mendorong cara
pasien mengurangi keluarga mengurang
ketakutan untuk i
mengatakan
4.Dorong mendampin kecemasan
kuatir akan keluarga untuk gi klien
mendampingi dengan cara DO :
akibat dari
klien dengan yang tepat pasien
tindakan tampak
cara yang tepat 4. Pukul 16,12
operasi 5.Berikan memberika rileks
DO: aktivitas n aktivitas A :
pengganti yang pengganti masalah
Pasien
bertujuan untuk yang belum
tampak mengurangi bertujuan teratasi
gelisah, tekanan untuk
Peningkatan mengurangi P:
tegang
koping tekanan lanjutakan
6.Kenali latar (menonton intervensi
TD: 137/75
belakang tv) no 1,5,7
mmHg
budaya/spiritual
N: pasien 5. Pukul 16.15
89x/menit 7.Dukung mendukung
penggunaan penggunaan
S: 36 celcius
sumber-sumber sumber-
RR: spiritual sumber
Terapi spiritual
24x/menit
relaksasi
8.Gambarkan
rasionalisasi
dan manfaat
relaksasi serta
jenis relaksasi
yang tersedia
9.Ciptakan
lingkungan
yang tenang
dan tanpa
distraksi
denganlampu
yang redup dan
suhu
 lingkungan
yang nyaman
10. Spesifikka
n isi intervensi
relaksasi
(dengan
meminta saran
perubahan)
11. Tunjukka
n dan
praktikkan
teknik relaksasi
pada klien
12. Dorong
klien untuk
mengulang
praktik
relaksasi

Hari/ tgl Diagnosa Tujuan Intervensi (NIC) Implementasi Evaluasi

keperawata
n

Sabtu, Nyeri akut Setelah Managemen 1. Pukul Tanggal

21/12/201 berhubungan dilakukan nyeri 7.30 20/12/2019
9 pukul 8.30
dengan agen tindakan 1. Lakukan melakuka
cedera keperawatan pengkajian n S: pasien
mengataka
biologis selama 2x24 jam nyeri yang pengkajia
n
 kontrol nyeri, komprehensif n nyeri P: pasien
DS: tingkat nyeri meliputi PQRST mengataka
n nyeri
P: pasien skala target lokasi, 2. Pukul
berkurang
mengatakan outcome karakteristik, 7.35
Q: pasien
nyeri pada dipertahankan onset/durasi, mengajar
mengataka
perut sebelah pada cukup berat frekuensi, kan n nyeri
kanan (skala 2) kualitas, teknik seperti di
tusuk-tusuk
Q: nyeri ditingkatkan ke intensitas/ber distraksi
seperti ringan (skala 4). atnya nyeri, 3. Pukul R: pasien
mengataka
ditusuk dan faktor 7.40
Ketidaknyamana n nyeri
tusuk n nyeri saat ini pencetus menunjuk pada perut
R: nyeri cukup 2. Observasi kan dan sebelah
kanan
pada perut berat(skala 2). adanya memprak
bagian petunjuk tikkan S: pasien
mengataka
sebelah nonverbal teknik
n nyeri
kanan mengenai relakasasi skala 3
S: nyeri ketidaknyama distraksi
T: nyeri
skala 4 nan terutama 4. Pukul hilang
T: nyeri pada mereka 8.00 timbul
hilang yang tidak memberi O: keadaan
timbul dapat injeksi umum
berkomunika analgesik lemah

DO: si dexketopr TD: 130/70

TD: 128/65 Terapi relaksasi ofen 1 mmHg
mmHg 3. Gambarkan ampul N:
N: 82x/menit rasionalisasi 88x/menit

S: 36 celcius dan manfaat S: 36

relaksasi serta celcius
RR:
jenis relaksasi RR:
24x/menit
yang tersedia 22x/menit
(misal: A: masalah
 musik, teratasi
meditasi, P:
bernafas pertahanka
dengan ritme, n
intervensi
relaksasi
rahang dan
relaksasi
progresif)
4. Tunjukkan
dan
praktikkan
teknik
relaksasi pada
klien
Pemberian
analgesik
5. Cek adanya
riwayat alergi
obat
6. Cek perintah
pengobatan
meliputi obat,
dosis,
frekuensi
obat
analgesik
yang
diberikan
minggu , Ansietas Setelah Pengurangan 1. Pukul 8.00 Tanggal
22/12/201 berhubungan dilakukan kecemasan mengkaji 19/12/2019
9 tindakan tanda
dengan 1. Kaji tanda
keperawatan verbal dan Pukul
verbal dan non
ancaman selama 2x24 jam verbal non verbal 17.30
status terkini tingkat kecemasan kecemasan
DS : pasien
kecemasan 2. Jelaskan semua 2. Berikan
berkurang prosedur dan aktivitas cemas
DS: pasien dengan skala sensasi yang pengganti berkurang

mengatakan target outcome akan dirasakan yang DO :

dipertahankan klien bertujuan pasien
takut akan
pada skala 2 3. Berada di sisi untuk tampak
tindakan (cukup berat) klien untuk mengurang rileks
operasi yang ditingkatkan ke meningkatkan i tekanan
skala 4 (ringan) rasa aman dan (melihat tv, A :
dijalani,
mengurangi mengobrol masalah
pasien ketakutan ) teratasi
mengatakan 4. Dorong 3. Pukul 8.10
P:
kuatir akan keluarga untuk mendukun
pertahanka
mendampingi g
akibat dari n
klien dengan penggunaa
intervensi
tindakan cara yang tepat n sumber-
operasi 5. Berikan sumber
aktivitas spiritual
DO:
pengganti yang
Pasien bertujuan
tampak untuk
mengurangi
gelisah
tekanan
Peningkatan
TD: 128/65
koping
mmHg
6. Kenali latar
N: 82x/menit belakang
budaya/spiritua
S: 36 celcius l pasien
RR: 7. Dukung
24x/menit penggunaan
sumber-sumber
spiritual
Terapi
relaksasi
8. Gambarkan
rasionalisasi
dan manfaat
 relaksasi serta
jenis relaksasi
yang tersedia
9. Ciptakan
lingkungan
yang tenang
dan tanpa
distraksi
denganlampu
yang redup dan
suhu
lingkungan
yang nyaman
10. Spesifikka
n isi intervensi
relaksasi
(dengan
meminta saran
perubahan)
11. Tunjukkan
dan praktikkan
teknik
relaksasi pada
klien
12. Dorong
klien untuk
mengulang
praktik
relaksasi
 MENGETAHUI

PERSEPTORSIP STASE KMB PEMBIMBING AKADEMI

NUR SHOLIKATI, S.kep. Ns SUKARMIN, M.Kep. Ns. Sp.Kep. MB