LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK/BAYI ……DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DENGUE HAEMORAGIC FEVER
DIRUANG……......…..RUMAH SAKIT………………….

OLEH
NAMA: Heri Saputro, S.Kep., Ns
NIM. 13.07.11.120

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
201
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ….... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DENGUE HAEMORAG IC FEVER DIRUANG………….
RUMAH SAKIT…………..

Diajukan Oleh:

...................................................

Telah Disetujui Tanggal……………………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

………………………….. ……………………………..

Mengetahui ,
Kepala Ruangan ………………………..

………………………………………….

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
BUAT PATHWAY DARI PENYAKIT YANG DIAMBIL/YANG DIDERITA OLEH PASIEN

TIDAK PERLU MEMBUAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Pathway penyakit pada laporan anak sakit dan neonatus sakit/beresiko tinggi

Untuk pemantauan tumbuh kembang tetap membuat laporan pendahuluan (LP)

Info lebih lanjut:

http://ners.stikesstrada.ac.id/keperawatan-anak/

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 STIKes SURYA MITRA HUSADA KEDIRI
Jl. Manila No. 37 Sumberece Kediri
No. Telp/Fax (0354) 695130

PROGRAM STUDI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK SAKIT

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ...............................................................................................
2. Tempat tanggal lahir / Usia : ...............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................
5. Pendidikan : ...............................................................................................
6. Alamat : ...............................................................................................
7. Tanggal masuk : ...............................................................................................
8. Tanggal pengkajian : ...............................................................................................
9. Diagnosa Medik : ...............................................................................................
10. Rencana therapy : ...............................................................................................
B. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : .................................... Nama : ....................................
Usia : .................................... Usia : ....................................
Pendidikan : .................................... Pendidikan : ....................................
Pekerjaan/Penghasilan : .................................... Pekerjaan/Penghasilan : ....................................
Agama : .................................... Agama : ....................................
Alamat : .................................... Alamat : ....................................
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Ket

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah
yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)
Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu
dan sebagainya jika memungkinkan)

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan
dengan penyakit/kelainan yang didapat)
Prenatal..…………………………………………………………………………………….............
Intra natal…………………………………………………………………………………….............
Post natal…………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............

2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 ……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :
(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4. Riwayat Vaksinasi :

A. Dasar : B. Ulangan :
BCG : +/- Pada umur : Scar : X mm Pada Umur :
DPT : x Pada umur : Di : Pada Umur :
Polio : x Pada umur : Di : Pada Umur :
Campak : Pada Umur : Di :
5. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
6. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :
Yang Mengasuh…………………………………………………………………………….............
Pola Hubungan …………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………….............
7. Pemeriksaan Fisik Khusus :
a. Kesan Umum :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
b. Tanda Vital Utama :
Nadi : ........ x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)

Suhu : ........0C Tekanan Darah : ........ mmHg

Pernafasan : ........ x/menit Tipe : ........................

c. Status Gizi :

Berat Badan : ........ kg Lingkar Dada : ........ cm

Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm

Lingkar Kepala: ........ cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)

d. Kulit/integumen, kelenjar limfe :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Otot :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
f. Tulang :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
g. Sendi :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
h. Jantung :
1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
2) Suara Jantung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
i. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 Bagian Kanan Kiri
Depan

Belakang

j. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
k. Anogenital :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
l. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Tonus
Trofi
Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

m. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
n. Kepala :
1) Bentuk, rambut, kulit :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 ………………………………………………………………………………………..............
2) Mata :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
3) Hidung :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
4) Telinga :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
5) Mulut (dan Gigi):

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
6) Pharynx, leher :

………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………..............

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Aktivitas dan istirahat
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
2. Eliminasi
………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua
………………………………………………………………………………………….............

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 ………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………….............
V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :
Tanggal: Tanggal:

VI. RIWAYAT PENGOBATAN :

Tanggal: Tanggal:

………………….,………………………….
Mahasiswa

(……………………………………..)

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
PRIORITAS MASALAH
1. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
4. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8. ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ruang :
Umur : Hari/tgl :
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA
(STIKes STRADA)
PRODI : 1. ILMU KEPERAWATAN 4. DIII KEBIDANAN
2. KESEHATAN MASYARAKAT 5. DIV KEBIDANAN
3. S2 KESEHATAN MASYARAKAT

JL. Manila PLN Sumberece Telp. (0354) 7009713 Fax : (0354) 695130, WEB: www.ners.stikesstrada.ac.id
PENGKAJIAN NEONATUS SAKIT / RISIKO TINGGI

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi :
Tanggal Lahir : Jam :
Jenis : Laki – Laki / Perempuan
Umur :
Ruang :
Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati
Tanggal MRS : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam:
Diagnosa medis :
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur Ibu : Umur Ayah :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah:
Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah:
Agama :
Alamat :
Dikirim Oleh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
Ibu (G) P A
BB………………… kg , Umur Kehamilan ………………..minggu/bulan
TB………………… cm
Pemeriksaan antenatal …………………kali di…………
Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu
Penyakit/komplikasi kehamilan……………………………………………..
Kebiasaan makanan IBU ………….........
Merokok…….. ya/tidak
Jamu…………………….ya/tidak
Kebiasaan minum obat………… ya/tidak
Periksa terakhir :
Hb gr% Golongan Darah……………….
Gula Darah ……………….mg% Lain – Lain………………
Pernah mendapat terapi…………. Alergi obat ....................................

2. Riwayat Persalinan
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
D. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu :

b. Imunisasi yang telah didapatkan :

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan
a. Berat badan lahir : gr Berat badan sekarang : gr
b. Lingkar Kepala : cm Lingkar Dada : cm
Lingkar Abdomen : cm Lingkar Lengan Atas : cm
c. Panjang Badan : cm
Tahap Perkembangan
a. Psikososial :

b. Psikoseksual :

c. Kognitif :

Kebutuhan dasar
a Nutrisi :
b Eliminasi :
c Istirahat tidur :
d Personal Hygiene :

5. Pengkajian fisik
a. Tanda – Tanda Vital :
Nadi : x/menit Suhu : °C
Pediatric Nursing Departement 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 Pernafasan : x/menit, Tekanan Darah : mmHg
CRT : Lainnya :
b. Pemeriksaan Fisik
 Kulit :

 Kepala :

 Mata :

 Hidung :

 Telinga:

 Mulut/Lidah :

 Leher :

 Dada :
- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

 Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:

 Anus :

 Genital :

 Ektremitas

 Refleks ;
a. Sucking (menghisap) :

b. Palmar Grasping (menggenggam) :

c. Tonic Neck (leher) :

d. Rooting (mencari) :

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 e. Moro (kejut)

f. Babinsky :

g. Gallant (punggung) :

h. Swallowing (menelan) :

i. Plantar Grasping (telapak kaki) :

c. Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone)
Pulse (Heart Rate)
Grimace (Reflex Irritability)
Appearance (Color)
Respiration Rate
Interpretasi =
d. Down Score
Skor 0 1 2 Hasil
Frekuensi < 60 60-80 >80
Sianosis - Menghilang dengan oksigen 40% Perlu oksigen 80%
Retraksi - Sedang Berat
Merintih - Minimal Jelas
Aliran udara Baik Menurun Sangat Jelek
Down score =
e. Kramer Test =

f. Risiko Jatuh = Risiko rendah Risiko Tinggi

g. Pengkajian nyeri (NIPS), Oucher

h. Ballard Score : ..........= ......minggu

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Tgl Tgl

F. TERAPI:
Tgl Tgl

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

……………………
Mahasiswa

( )

Pediatric Nursing Departement 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 Pengkajian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak (1 – 6 tahun)
Dengan Menggunakan SDI DTK Anak
Di Poli Anak/Poli Tumbuh kembang Puskesmas/RS…...........................

Sumber Informasi :
- Status/rekam medik pasien, Wawancara dengan orang tua, KMS anak
I. IDENTITAS ANAK
Pengkajian di lakukan tanggal .....................................
Nama Anak : ..............................................................................................
TTL : ..............................................................................................
Umur & jenis Kelamin : ..............................................................................................
Anak Ke : ..............................................................................................
II. IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nama : ........................................... Nama : ...........................................
Usia : ........................................... Usia : ...........................................
Pendidikan : ........................................... Pendidikan : ...........................................
Pekerjaan : ........................................... Pekerjaan : ...........................................
Agama : ........................................... Agama : ...........................................
Suku : ........................................... Suku : ...........................................
Alamat : ........................................... Alamat : ...........................................
III. ANAMNESA
(1) Keluhan Utama :
............................................................................................................................... ......................
.........................................................................................................
(2) Masalah tumbuh kembang :
............................................................................................................................... ......................
......................................................................................................... ............................................
...................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
(1) Pertumbuhan
Berat Badan ( BB ) : kg Status Gizi (BB/TB) : s/d SD
Tinggi Badan ( TB ) : cm Lingkar Kepala ( LK ): cm

Contoh Pada
(2) Perkembangan Usia 36 Bulan
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
1. KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN ( KPSP )
KUISIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN USIA ....36...... BULAN

Nama : An. ......... Tanggal Lahir :

YANG DINILAI YA TIDAK

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”; “mau
tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata
pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar
garis lain di samping garis tsb.

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Interpretasi hasil
SESUAI : apabila YA 9-10
MERAGUKAN : apabila YA 7-8
PENYIMPANGAN : apabila YA ≤ 6
2. TES DAYA DENGAR ( TDD ) DAN TES DAYA LIHAT ( TDL )
a. Tes Daya Dengar
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
NO. UMUR 0-6 Bulan YA TIDAK
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
Umur 6-9 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
4 Anda berada disisi yang tidak terlihat oleh bayi, sebut namanya atau
bunyikan sesuatu, apakah bayi memalingkan kepala mencari sumber suara?
Umur 9-12 Bulan
1 Pada waktu bayi tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
2 Pada waktu bayi terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada posisi
yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan keras,
apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan tubuh
sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
3 Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
kelantai dll), apakah bayi terkeut atau terlompat?
4 Anda berada disamping atau belakang bayi dan tidak terlihat oleh bayi,
sebut namanya atau bunyikan sesuatu, apakah bayi langsung memalingkan
kepala ke arah sumber suara tersebut disamping atau belakangnya?

Umur 12-24 bulan

Pada waktu anak tidur kemudian anda berbicara atau membuat kegaduhan,
apakah bayi akan bergerak atau terbangun dari tidurnya?
Pada waktu anak tidur terlentang dan anda duduk didekat kepala bayi pada
posisi yang tidak terlihat oleh bayi, kemudian anda bertepuk tangan dengan
keras, apakah bayi terkeut atau mengerdipkan matanya atau menegangkan
tubuh sambil mengangkat kaki tangannya ke atas?
Apabila ada suara nyaring (misalnya suara batuk, salak anjing, piring jatuh
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 kelantai dll), apakah anak terkeut atau terlompat?
Tanpa terlihat oleh anak, buat suara yang menarik perhatian anak, apakah
anak langsung mengetahui posisi anda sebagai sumber suara yang
berpindah-pindah
Ucapkan kata-kata yang mudah dan sederhana, dapatkah anak menirukan
anda?
UMUR 2-3 TAHUN YA TIDAK
1. Tutup mulut anda dengan buku/kertas tanpa melihat gerakan bibir anda,
tanyakan pada anak; “peganng matamu”, “Pegang kakimu”. Apakah anak
memegang mata dan kakinya dengan benar?
2. Pilih gambar dari majalah/buku begambar. Tutup mulut anda dengan
buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda, tanyakan pada anak :
Tunjukkan gambar kucing, (atau anjing, kuda, mobil, rumah, bunga dan
sebagainya)?”, Dapatkah anak menunjukkan gabar yang dimaksud dengan
benar
3. Tutup mulut anda dengan buku/kertas, tanpa melihat gerakan bibir anda,
perintahkan anak untuk mengerjakan sesuatu, seperti : “Berikan boneka itu
kepada saya”, “Taruh kubus – kubus ini diatas meja/kursi”, dan sebagainya.
Apakah anak dapat mengerjakan perintah tersebut dengan benar.
Umur lebih dari 3 tahun
1 Perlihatkan benda-benda yang ada disekeliling anak seperti sendok,
cangkir, bola, bunga dsb. Suruh anak menyebutkan nama-nama benda
tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda tersebut dengan
benar?
2 Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter di depan anak. suruh
anak mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan “empat”, “Satu”,
“delapan” atau menirukan dengan menggunakan ari tangannya. Kemudian
tutup mulut anda dengan buku/kertas, ucapkan 4 angka yang berlainan.
Apakah anak dapat mengulangi atau menirukan ucapan anda dengan jari
tangannya? (Anda dapat mengulanginya dengan suara yang lebih keras)

b. Tes Daya Lihat (36-72 bulan)

Cara :
1. Pilih ruangan bersih, tenang, penyinaran baik
2. Gantungkan poster “E” setinggi mata anak
3. Letakkan kursi sejauh 3 meter
4. Letakkan kursi untuk pemeriksa

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
 5. Tunjukkan huruf “E” yang ada di poster, perintahkan anak untuk mengarahkan kartu “E”
yang dipegangnya sesuai dengan kartu “E” yang ada pada poster.
6. Tutup mata bergantian
7. Beri pujian
8. Tulis baris “E” terkecil yang bisa dilihat
HASIL :
a) Mata Kanan : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga
b) Mata Kiri : Dapat melihat huruf “E” sampai dengan baris ketiga

c. KUESIONER MASALAH PERILAKU DAN EMOSIONAL (KMPE)

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sering bereaksi negatif, marah atau tegang tanpa sebab yang
jelas?
Bereaksi negatif contohnya rewel, tidak sabaran, banyak menangis, mudah
tersinggung atau bereaksi berlebihan bila merasa situasi tidak seperti yang
diharapkannya atau kemauannya tidak terpenuhi)
2. Apakah anak anda tampak lebih memilih untuk menyendiri atau bermain sendiri atau
menghindar dari anak seumurannya atau orang dewasa?
(seperti ingin sendirian, menyendiri dengan ekspresi murung, tidak bersemangat,
sedih atau kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa sangat dinikmati)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
No. Pertanyaan Ya Tidak
3. Apakah anak anda cenderung bersikap menentang?
(seperti membantah, melawan, tidak mau menurut atau melakukan hal yang
sebaliknya dari apa yang diminta, serta tampak tidak perduli ketika diberitahu atau
ditegur)
4. Apakah anak anda mudah takut atau cemas berlebihan tanpa sebab yang jelas?
(misalnya takut pada binatang atau benda yang tidak berbahaya, terlihat cemas
ketika melihat ibu/pengasuhnya)
5. Apakah anak anda sering sulit berkonsentrasi, perhatiannya mudah teralihkan atau
banyak bergerak/tidak bisa diam?
(Misalnya anak tidak bisa bertahan lama untuk bermain dengan satu permainan,
mudah mengalihkan perhatian bila ada hal lain yang lebih menarik perhatian sepertu
bunyi atau gerakan, tidak bisa duduk dengan tenang, banyak gerak atau cenderung
berjalan/berlari mondar-mandir)
6. Apakah anak anda lebih banyak menempel/selalu minta ditemani, mudah cemas dan
tidak percaya diri?
(seakan minta perlindungan atau minta ditemani pada berbagai situasi, terutama
ketika berada dalam situasi baru atau ada orang yang baru dikenalnya;
mengekspresikan kecemasan serta tidak percaya diri)
7. Apakah anak anda menunjukkan adanya perubahan pola tidur?
(Seperti sulit tidur, terjaga sepanjang hari, sering terbangun diwaktu malam oleh
karena mimpi buruk, mengigau, menangis didalam tidurnya)
8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan dari yang biasanya?
(kehilangan nafsu makan, tidak mau makan sama sekali atau sebaliknya makan
berlebihan, sangat memilih jenis makanan atau membiarkan makanan lama dimulut
tanpa dikunyah/diemut)

9. Apakah anak anda sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau keluhan fisik
lainnya dalam waktu-waktu tertentu?
10. Apakah anak anda mudah putus asa atau frustasi dan sering menunjukkan emosi
yang negatif?
(Seperti sedih atau kecewa yang berkepanjangan, mudah mengeluh, marah atau
protes. Misalnya ketika ana merasa kesulitan dalam menggambar, lalu berteriak
minta tolong, marah, atau kertasnya disobek)
11. Apakah anak anda menunjukkan kemunduran pola perilaku dari kemampuan yang
sudah dimilikinya?
(seperti mengompol kembali, menghisap jempol, atau tida mau berpisah dengan
orang tua/pengasuh)
12. Apakah anak anda sering berkelahi, bertengkar, atau menyerang anak lain baik
secara verbal maupun non verbal?
(Seperti mengejek, meneriaki, merebut permainan, atau memukul temannya)
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 No. Pertanyaan Ya Tidak
13 Apakah anak anada sering diperlakukan tidak menyenangkan oleh anak lain atau
orang dewasa?
(Seperti ditinggal bermain, dihindari, diejek, dikata-katai, direbut mainannya atau
disakiti secara fisik)
14 Apakah anak anda cenderung berperilaku merusak atau cenderung selalu ingin
menang atau menguasai?
(Misalnya merusak benda, menyakiti disinya atau binatang)
Interpretasi Hasil :

d. MODIFIED-CHECKLIST FOR AUTISM IN TODDLER ( M-CHAT ) (18-36 Bulan)

A Alo Anamnesis Ya Tidak

1 Apakah anak anda senang diayun, melambung di lutut anda dan sebagainya?
2 Apakah anak anda senang/tertarik dengan anak-anak lain?.
3 Apakah anak anda senang memanjat seperti memanjat tangga?
4 Apakah anak anda senang bermain ciluk ba/petak umpet?
5 Apakah anak anda sering bermain pura-pura, contohnya; berbicara ditelepon
atau bermain dengan boneka atau bermain pura-pura lainnya?
6 Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk bermain sesuatu?
7 Apakah anak anda sering menunjuk dengan jarinya untuk mengindikasikan
ia tertarik sesuatu?
8 Dapatkah anak anda bermain pantas dengan mainan kecil (seperti mobil atau
benda kecil) tanpa memasukkan ke dalam mulut, mengunyah atau
menjatuhkannya?
9 Apakah anak anda sering membawa benda didepan orang tua untuk
menunjukkan kepada anda sesuatu?
10 Apakah anak anda melihat mata anda lebih dari satu atau dua detik?
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 A Alo Anamnesis Ya Tidak
11 Apakah anak anda sering terlihat lebih sensitif yang berlebihan terhadap
suara berisi? (seperti mutup telinga)
12 Apakah anak anda tersenyum sebagai respon terhadap wajah atau senyum
anda?
13 Apakah anak anda meniru perilaku anda? (misal ketika anda membuat
ekspresi wajah, apakah anak anda meniru anda?
14 Apakah anak anda berespon ketika namanya dipanggil?
15 Jika anda menunjuk maianan yang ada di ruangan, apakah anak anda
melihatnya?
16 Apakah ana anda berjalan?
17 Apakah anak anda melihat benda yang anda lihat?
18 Apakah anak anda membuat gerakan jari yang tidak biasanya dekat
wajahnya?
19 Apakah anak anda berusaha menarik perhatian anda terhadap aktivitasnya?
20 Apakah anda sering khawatir apabila anak anda tuli?
21 Apakah anak anda mengerti apa yang dikatakan orang lain?
22 Apakah anak anda kadang-adang memandang untuk hal yang tidak jelas atau
mondar mandir tanpa tujuan?
23 Apakah anak anda melihat wajah anda untuk melihat reaksi anda ketika
bertemu sesuatu yang tidak dikenal?

Interpretasi Hasil :

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
e. ABBREVIATED CONNERS RATTING SCALA ( CONNERS )
FORMULIR DETEKSI DINI
Deteksi Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)
(Abbreviated Conners Ratting Scale)

NO Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1 Tidak kenal lelah atau aktivitas berlebihan
2 Mudah menjadi gembira, impulsive
3 Mengganggu anak-anak lain
4 Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai, rentang
perhatian pendek
5 Menggerak-gerakkan anggota badan atau kepala secara terus
menerus
6 Kurang perhatian, mudah teralihkan
7 Permintaannya harus segera dipenuhi, mudah menjadi frustasi
8 Sering dan mudah menangis
9 Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan drastis
10 Ledakan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak terduga
Jumlah
Nilai Total :

Interpretasi Hasil :

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id
V. ALASAN PENGKAJIAN
No Jenis Pengkajian Alasan
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi Tujuan Pengukuran BB dan TB ini adalah untuk
Badan menentukan status gizi anak, apakah anak normal,
kurus, kurus sekali atau gemuk.
b. Lingkar Kepala Mengetahui apakah lingkar kepala anak dalam batas
normal ataukah diluar batas normal sesuai dengan
usia perkembangannya.
2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining Mengetahui perkembangan seorang anak apakah
Perkembangan (KPSP) sesuai dengan usianya ataukah ditemukan kecurigaan
untuk anak usia .... bulan penyimpangan, terutama pada aspek gerakan kasar,
sosialisasi dan kemandirian, bicara dan bahasa, dan
gerak halus.
b. TDD (Tes Daya Dengar) Menemukan gangguan pendengaran sejak dini, agar
dapat segera ditindak lanjuti untuk tingkatkan
kemampuan daya dengar dan bicara anak
c. TDL (Tes Daya Lihat) Deteksi dini kelainan daya lihat agar dapat segera
ditanggulangi sehingga kesempatan memperoleh
ketajaman daya lihat menjadi lebih.
d. Kuesioner MME - Bentuk skreening emosi yang harus dilakukan
pada anak umur 36 – 72 bulan
- Tujuan : Deteksi dini penyimpangan masalah
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 No Jenis Pengkajian Alasan
mental emosional pada anak pra sekolah
e. CHAT (Checklist for - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35
Autism in Toddlers) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Instrumen ini digunakan untuk deteksi dini autis
pada anak umur 18 – 36 bulan
f. Abbreviated Conners - Anak (klien) yang diambil berusia kronologis 35
Ratting Scala ( Conners ) bulan 26 hari (dibulatkan menjadi 36 bulan)
- Sebagai Deteksi Dini adanya gangguan pemusatan
perhatian dan hiperaktivitas pada anak
g. Denver Development - Anak (klien) usia 0-6 tahun
Screening Test (DDST) - Apabila prematur lebih dari 2 minggu dan
berumur kurang dari 2 tahun, maka dikoreksi
terlebih dahulu.

VI. INTERVENSI
No Hasil Pengkajian Intervensi
1. Pertumbuhan :
a. Berat Badan dan Tinggi - .
Badan (Status Gizi) :
didapatkan hasil ..............

b. Lingkar Kepala : - .
Hasil ........................

2. Perkembangan :
a. Kuesioner Pra Skrining -
Perkembangan (KPSP)
untuk anak usia 36 bulan :
Interpretasi hasil
...................................
................................... .......
............................
b. Denver Developmental - Anjurkan orang tua ..................
Screening Test (DDST)
Interpretasi hasil :
...................................
Pediatric Nursing Departement, 2018
www.ners.stikesstrada.ac.id
 No Hasil Pengkajian Intervensi
c. TDD (Tes Daya Dengar) : - .
Hasil: ........................... ....
.................................

d. TDL (Tes Daya Lihat) :

Hasil: ...........................

e. Kuesioner MME - .
f. CHAT (Checklist for
Autism in Toddlers)
g. Abbreviated Conners
Ratting Scala ( Conners )

VII. EVALUASI

VIII. DESKRIPSI PENGALAMAN WAKTU PENGKAJIAN

................ , ..........................................

Mahasiswa

(..................................................................)

Pediatric Nursing Departement, 2018

www.ners.stikesstrada.ac.id