Fisiologi Bayi baru lahir dan Lansia

Fisiologi dari pasien neonatus dan pasien lansia dicirikan dengan penurunan cadangan fungsional.
Dari kedua pasien, fungsi fisiologi selalu adekuat untuk memenuhi aktivitas harian. Akan tetapi
tuntutan kebutuhan yang umum ditemukan pada periode perioperatif dapat menempatkan beban
yang signifikan pada sistem organ yang sudah terjadi penurunan cadangan fungsional. Pada kedua
populasi, adanya penyakit penyerta memperburuk kemampuan untuk mentoleransi stres perioperatif.

FISIOLOGI NEONATUS
Tingginya kecepatan metabolisme pada neonatus menjadi penentu krusial fungsi jantung
paru. Konsumsi rata-rata oksigen pada neonatus adalah 6 ml/kg/menit sedangkan pada orang dewasa
3 ml/kg/menit. Walau dibawah siklus normal, jantung yang masih imatur dan sistem respirasi harus
berfungsi mendekati batas fungsi cadangan untuk mendukung kebutuhan metabolisnya. Imaturitas
multisistem membuat perbedaan perkembangan yang penting dalam penanganan dan respon ketika
dibandingkan dengan anak atau orang dewasa (Hillier et al,2004).

Fisologi kardiovaskular neonatus

Infant baru lahir disebut dalam status transisi dari fetus ke bentuk sirkulasi ekstrauterin.
Sirkulasi pada fetus memiliki ciri khas tingginya tekanan pembuluh darah pulmonal, tekanan
sistemik vaskular yang rendah (placenta) dan right-to-left shunt melalui foramen ovale dan duktus
arteriosus. Aerasi paru saat lahir menyebabkan penurunan dengan cepat tekanan pembuluh darah
pulmonal dan peningkatan aliran darah paru. Penurunan tekanan pembuluh darah paru pada proses
persalinan dimediasi atau dibantu oelh produksi endogen nitric oxide. Meningkatnya pengembalian
darah ke jantung melalui vena pulmonal,meningkatkan tekanan di atrium kiri dibandingkan atrium
kanan, dan menyebabkan penutupan fungsional foramen ovale. Penetupan foramen ovale secara
anatomi selalu terjadi pada umur 3 bulan sampai dengan 1 tahun. Penutupan secara fungsiona duktus
arteriosus sebagian disebabkan oleh peningkatan tekanan parsial oksigen arteri dan komplit dalam
10 sampai 15 jam. Akan tetapi penutupan anatomik tidak terjadi sampai umur 2 bulan.
Karena foramen ovale dan duktus arteriosus secara fungsional menutup pada periode
neonatal, sirkulasi neonatal dapat dengan mudah kembali ke bentuk saat fetus, terutama sbg respon
tekanan fisologis yang kadangkala terlihat pada periode perioperatif. Sirkulasi pulmonal neonatal
sangat reaktif. Hipoksemia,hiperkarbi, atau asidosis dikarenakan vasokonstriksi pumbuluh darah
paru dan dilatasi dari duktus arteriosus. Peningkatan pada tekanan vaskular paru menghasilkan right
to left shunt melewati foramen ovale dan duktus arteriosus. Right to left shunting dengan
menyebabkan terjadinya hipoksemi arteri, menyebabkan peningkatan lebih lanjut tekanan vaskuler
pulmonal, ini menyebabkan terjadinya lingkaran setan. Hipertensi pulmonal menetap mungkin
terlihat pada neonatus dengan hernia diafragma, aspirasi mekonium, infeksi, penyakit jantung
kongenital, dan polisitemia.
Miokardium neonatus memiliki elemen kontraktil yang imatur dan kurang kompliant
(pengembangan) dibandingkan miokardium orang dewasa. Hukum Frank-Starling hanya berfungsi
pada rentang yang sangat sempit dari tekanan ventrikular end diastolik kiri. Oleh karenanya
terdapat peningkatan terbatas pada kardiak output yang diberikan pada loading volume agresif pada
volume nomovolemik pada bayi baru lahir. Walaupun demikian jika preload terkurangi oleh
hipovolemi atau dehidrasi, normalisasi status volume akan menghasilkan pengembalian kardiak
output. Karena stroke volume tidak dapat di tingkatkan secara signifikan melalui loading volume
dan karena terbatasnya kontraktil cadangan, kardiak output neonatus sangat bergantung pada heart
rate.
Walaupun diduga reseptor adrenergik akan mature saat lahir, ternyata inervasi simpatis
inkomplit. Setalah lahir konsentrasi neurotransmiter meningkat secara progresif, sebagai gambaran
dari maturasi inervasi simpatis. Ketika dibandingkan dengan orang dewasa, miokardium neonatus
lebih sensitif terhadap norepinefrin. Fenomena ini adalah sebuah gambaran dari relatif
terdenervasinya miokardium neonatus. Dopamin secara tidak langsung berlaku sebagai inotropik
yang bergantung sebagiannya pada pelepasan endogen norepinephrin untuk aktifitasnya.
Miokardium neonatus defisiensi inervasi simpati yang menyebabkan respon terhadap dopamin
berkurang
Untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme maka kardiak ouput neonatal
berbanding berat badan adalah dua kali dari orang dewasa. Ini terlihat dari cepatnya heart rate (140
kali/menit) karena stroke volume yang tidak dapat ditingkatkan. Sirkulasi neonatus memiliki
karakteristik sentralisasi (peningkatan tahanan perifer vaskuler dan peningkatan distribusi kardiak
output terutama ke organ vital), suatu kondisi pada orang dewasa dalam mengkompensasi shok.
Karena aktifitas barorefleks pada neonatus belum memadai responnya terhadap pendarahan
menyebabkan peningkatan heart rate yang tidak jelas juga kurangnya perubahan tahanan perifer
total. Sehingga pada modest penurunan volume darah (10%) akan menyebabkan penurunan 15%
sampai 30% rata-rata tekanan darah infant yang baru lahir. Struktur dan fungsi belum matur pada
sistem kardiovaskular neonatus secara hebat membatasi kemampuan cadangan yang hadir ketika
menghadapi pengaruh buruk selama perioperatif seperti hipovolemia, depresi kontraksi jantung
berkaitan zat anestesi, bradikardi, tekanan ventilasi positif menginduksi penurunan venous return.
Cadangan kardiovaskular marjinal dari neonatus dan pergeseran ke kiri kurva disosiasi hemoglobin
adalah dasar rekomendasi rasional bahwa hematokrit dijaga 30% atau lebih.

Fisiologi Resirasi Bayi Baru Lahir

Sistem respirasi pada nenonatus aterm yan baru lahir masih imatur dan perkembangan
postnatal berlanjut pada anak usia dini. Walau perkembangan jalan nafas berkembang sempurna
pada umur 16 minggu masa gestasi, tapi sejumlah alveoli berkurang saat lahir. Bayi prematur umur
gestasi 24-28 minggu baru memulai pembentukan alveoli di distal sakkus dari paru. Faktanya
maturasi alveolar yang komplit tidak terjadi sampai dengan umur 8-10 tahun. Sehingga rasio luas
permukaan alveolar di bandingkan luas permukaan tubuh adalah 1/3 dari orang dewasa. Ketika lahir
bayi memiliki rata-rata 1/10 populasi alveoli dari orang dewasa. Untuk memenuhi kebutuhan
oksigen yang tinggi neonatal ventilasi per menit akan meningkat dua kali dibandingkan orang
dewasa. Meningkatkan respirasi rate daripada tidal volume karena lebih efisien dalam meningkatkan
ventilasi alveolar pada bayi baru lahir. Diafragma adalah otot utama pernafasan pada neonatus tetapi
memiliki serat otot tinggi oxidasi yang kurang sehingga mudah lelah dibandingkan orang dewasa.
Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi terjadi karena penutupan jalan nafas distal selama normal
pernafasan tidal pada neonatus. Fenomena ini bertanggung jawab terhadap peningkatan perbedaan
tekanan alveolar-arterial oksigen dibandingkan orang dewasa. Pertukaran gas yang adekuat
bergantung pada pembentukan aleveolar yang adekuat serta fungsi surfaktan. Produksi surfaktan
dimulai pada umur fetus 23-24 minggu dan mencapai pematangan rata-rata umur fetus 35 minggu.
Kurangnya surfaktan pada bayi prematur menyebabkan berukurangnya kompliant dan tinggi resiko
untuk terjadinya respiration distress syndrome (RDS). Pemberian kortikosteroid pada persalinan
prematur akan mempercepat pematangan paru. Lebih lanjut, pemberian surfactan eksogen
intratrakeal pada bayi prematur telah terbukti meningkatkan hasil yang diharapkan pada bayi
prematur.
Dinding torak neonatus lebih kompliant dan kurang memiliki rekoil ke arah luar
dibandingkan orang dewasa. Oleh karenanya paru neonatus cenderung mudah untuk terjadi kollaps
dan bayi menggunakan mekanisme aktif untuk menjaga normal volume paru (tabel 60-1). Pertama,
dengan bernafas cepat durasi ekspirasi menjadi terbatas. Dengan jalan ini inspirasi dimulai sebelum
recoil paru kembali ke volume end expiratory. Kedua, neonatus menggunakan otot interkostal
selama ekspirasi menjaga dinding dada sehingga mencegah penurunan volume paru pada saat
ekspirasi. Terakhir, neonatus menghembuskan nafas memalui glotis yang sebagian tertutup ini juga
menjaga aliran ekspirasi dan menjaga volume paru di akhir ekspirasi. Jadi pada neonatus tersadar
memiliki normal fungsional residual capacity (FRC) berbanding berat badan yang sama seperti pada
orang dewasa. Akan tetapi karena ventilasi alveolar neonatus dua kali dibanding orang dewasa
sehingga ratio alveolar ventilation dibandingkan FRC dua kali dibandingkan orang dewasa.
Tingginya ratio minute ventilation dibandingkan FRC menyebabkan banyaknya oksigen yang
masuk dan keluar dengan cepat dan obat anestesi berkaitan perubahan pada konsentrasi inspirasi.
Mekanisme aktif yang digunakan oleh neonatus untuk menjaga volume paru sangat sensitif
terhadap efek anestesi umum. Sehingga FRC pada neonatus mungkin menurun dengan jelas selama
anestesi, terutama selama periode bernafas dan periode apneu. Kombinasi peningkatan konsumsi
oksigen dan penurunan FRC mengartikan bahwa apneu dan hipoventilasi menunjukan desaturasi
oksigen arteri dengan cepat dan jelas.
Walaupun kemoreseptor perifer aktif mulai umur 28 minggu masa gestasi, fungsinya masih
imatur sampai beberapa hari paska lahir. Fungsinya tetap imatur sampai beberapa hari setelah lahir.
Karenanya neonatus dan bayi prematur menunjukan perubahan respon terhadap hipoksia dan
hiperkarbia. Ketika dihadapkan pada inspirasi gas campuran yang hipoksik, baik bayi normal
maupun prematur dalam 1-2 menit akan mengalami hiperventilasi yang diikuti hipoventilasi. Seiring
berjalannya umur paska lahir, respon hiperventilasi bertahan. Akan tetapi respon protektif ini
berkembang lebih lambat pada bayi prematur dan lemah untuk menrespon hiperkarbi. Lemahnya
respon ventilasi neonatus terhadap hipoksia dan hiperkarbi menjadi faktor kontribusi terjadinya
keadaan bahaya apneu dan hipoventilasi periode postoperasi.
Walaupun tahanan jalan nafas relatif rendah pada bayi, dalam kata yang lebih tepat jalan
nafas sangat sempit. Jumlah sekresi yang relatif sedikit dan penyakit inflamasi yang biasa dapat
menyebabkan ganguan respirasi yang tidak disangka pada bayi.

Thermoregulasi Neonatus
 Neonatus cenderung hipotermi lebih cepat dibandingkan orang dewasa selama anestesi
umum. Cepatnya heat loss pada neonatus berkaitan dengan luas permukaan tubuh yang relatif besar,
lapisan lemak subkutan yang tipis dan kemampuan termogenesis yang terbatas. Neonatus
bergantung terutama pada nonshivering atau thromogenesis kimia jaringan lemak coklat (brown
adipose) untuk poduksi panas. Thermogenesis pada lemak coklat dihantarkan oleh sistem nervous
simpatik (sympathetic nervous system) dan distimulasi oleh norepinephrine yang menghasilkan
hidolisis trigliserid. Rentang termoregulatory adalah rentang temperatur lingkungan dimana subyek
tanpa pakaian dapat menjaga terperatur normal tubuh. Batas bawah rentang termoregulator
(temperatur kritis) adalah setinggi 230C dan 280C untuk bayi normal dan juga bayi prematur dan 10C
lebih rendah untuk orang dewasa. Lebih lanjut rentang termoregulator pada bayi lebih sempit
dibandingkan orang dewasa. Selama proses anestesi dan bedah, heat loss pada pasien pediatri lebih
meningkat oleh karena beberapa sebab yakni penurunan ambang batas termoregulator, temperatur
disekitar kamar operasi yang rendah (200C sampai 220C), persiapan kulit dengan larutan dingin,
infus yang dingin, anestesi yang menyebabkan vasodilatasi dan menggunakan dry gas anestesi
dengan aliran yang tinggi, sistem nonrebreathing. Hipotermi intraoperatif akan jelas menunda
kesadaran. Lebih lanjut dengan kembalinya reflek thermostatik, konsumsi oksigen akan meningkat 3
sampai 4 kali sesuai kecepatan metabolisme yang meningkat untuk membentuk panas. Kebutuhan
tambahan pada sistem kardiorespiratori yang imatur yang telah disebutkan, berkaitan residual efek
anestesi dan bedah akan memperburuk gagal kardiorespiratori. Akan tetapi heat loss pada anestesi
dan pembedahan dapat dicegah oleh sejumlah pemeriksaan sederhana seperti menaikan suhu kamar
operasi menjadi 280C sampai 300C, lampu radiant heat, menutup ekstremitas dengan bahan yang
menghantar panas, menggunakan larutan nonvolatil hangat untuk persiapan kulit, pemberian cairan
intravena dan produk darah yang hangat. Gas yang akan dihirup hendaknya dihangatkan dan
dilembabkan. Alat forced air warming juga efektif untuk menjaga suhu normothermi selama operasi.