SURAT KETERANGAN KETUA RT

TENTANG KONDISI ORANG TUA AKIBAT PANDEMI COVID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N ama : ______________________________________
Jabatan : Ketua RT ______________________________
Alamat : ______________________________________
No. HP : ______________________________________

Menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : ______________________________________
NIM : ______________________________________
Program Studi : ______________________________________
Semester : ______________________________________
No. HP/WA Aktif : ______________________________________
Pekerjaan Ayah : ______________________________________
Pekerjaan Ibu : ______________________________________

Adalah benar-benar anak dari Bapak __________________ dan Ibu __________________ yang
kondisi ekonominya terdampak pandemi Covid-19 berupa penurunan pendapatan orang tua yang
luar biasa/ penutupan usaha*) sebagai berikut:
Rata-rata Penghasilan Sebelum Rata-rata Penghasilan Saat
Pandemi Covid-19 Pandemi Covid-19
Ayah Rp Rp
Ibu Rp Rp
Total Rp Rp

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

,_____________________ 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Ketua RW __________ Ketua RT _________
Materai Rp. 6000

____________________ _____________________