Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : …………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………

Program Studi : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan Perkuliahan dengan sistem tatap muka di Universitas Muhammadiyah
Gresik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………………….,………………. 2020
Orang tua,

Materai …………………………………………………….
6000

*) coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai