Nama : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Nama : …………………………………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin* kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan Perkuliahan dengan sistem tatap muka di Universitas Muhammadiyah
Gresik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
……………………….,………………. 2020
Orang tua,
Materai …………………………………………………….
6000