MODEL DAN TEKNIK-TEKNIK PENDOKUMENTASIAN DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN
Dhita Adinda/181101069
dhitaadinda89@gmail.com

Abstrak

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau
dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
Tujuan dari kajian ini adalah Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka, mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi
tindakanDokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Metode yang digunakan adalah
metode kualitatif dimana maksudnya dengan cara mengumpulkan sebanyak-banyaknya data untuk
dianalisis. Yaitu dengan Literature review ini dengan menganalisis yang berfokus pada Model dan
teknik-teknik pendokumentasian dalam asuhan keperawatan. Dokumentasi adalah suatu dokumen
yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi
juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.

Kata Kunci : Model pendokumentasian, Teknik Pendokumentasian, Asuhan Keperawatan

Latar Belakang berdasarkan ilmu pengetahuan

mempunyai proses keperawatan yaitu
Keperawatan adalah bentuk
suatu asuhan keperawatan sebagai metode
pelayanan profesional berupa pemenuhan
ilmiah penyelesaian masalah keperawatan
kebutuhan dasar yang diberikan kepada
pasien untuk meningkatkan outcome
individu yang sehat maupun sakit yang
pasien yang harus didokumentasikan
mengalami gangguan fisik, psikis, dan
(Aziz,2002). Pendokumentasian asuhan
sosial agar dapat mencapai derajat
keperawatan adalah kegiatan pencatatan,
kesehatan yang optimal. Bentuk
pelaporan dan pemeliharaan yang
pemenuhan dasar dapat berupa
berkaitan dengan pengelolaan klien guna
meningkatkan kemampuan yang ada pada
mempertahankan sejumlah fakta dari
individu, mencegah, memperbaiki, dan
suatu kejadian dalam suatu waktu.
melakukan rehabilitasi dari suatu keadaan
Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan
yang dipersepsikan sakit oleh individu.
pelaporan yang dimiliki perawat dalam
Pelayanan keperawatan profesional yang
catatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat dan tim kesehatan dalam yang berkualitas dengan berbagai kendala
memberikan pelayanan kesehatan dengan yang berkenaan dengan peraturan hukum
dasar data yang akurat dan lengkap secara (Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003).
tertulis sebagai tanggung jawab perawat Untuk melindungi tenaga perawat akan
(Wahid & Suprapto,2012). adanya tuntutan dari klien/pasien perlu
Pendokumentasian asuhan ditetapkan dengan jelas apa hak,
keperawatan dapat digunakan sebagai kewajiban serta kewenangan perawat agar
tanggung jawab dan tanggung gugat dari tidak terjadi kesalahan dalam melakukan
berbagai kemungkinan masalah yang tugasnya serta memberikan suatu
dialami oleh pasien atau klien baik kepastian hukum, perlindungan tenaga
masalah kepuasan maupun ketidak perawat.
puasan terhadap pelayanan kesehatan
Tujuan
yang diberikan (Nursalam,2001).
Pedokumentasian asuhan keperawatan Tujuan dari kajian ini adalah
yang tepat waktu, akurat dan lengkap Mengidentifikasi status kesehatan klien
tidak hanya penting untuk melindungi dalam rangka, mencatat kebutuhan klien,
perawat tetapi penting juga untuk merencanakan, melaksanakan tindakan
membantu pasien atau klien mendapat keperawatan, dan mengevaluasi
asuhan keperawatan yang lebih baik tindakanDokumentasi untuk penelitian,
(Depkes RI,1996). keuangan, hukum dan etika.
Pelaksanaan dokumentasi
keperawatan sebagai salah satu alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan
Metode
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan Metode yang digunakan adalah metode
keperawatan yang diselenggarakan di kualitatif dimana maksudnya dengan cara
rumah sakit (Fisbach,1991 dalam mengumpulkan sebanyak-banyaknya data
Setiadi,2012). Saat ini masalah yang untuk dianalisis. Yaitu dengan Literature
paling menantang dalam keperawatan review ini dengan menganalisis yang
adalah bagaimana untuk berfokus pada Model dan teknik-teknik
mendokumentasikan perawatan pasien pendokumentasian dalam asuhan
keperawatan. Adapun tinjauan literatur (Fisbach, 1991). Dokumentasi
yang digunakan seperti buku teks, buku keperawatan adalah suatu catatan yang
referensi, jurnal, dan google scholar. memuat seluruh informasi yang
Dengan kata kunci Model dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
pendokumentasian, Teknik keperawatan, menyusun rencana
Pendokumentasian, Asuhan Keperawatan. keperawatan, melaksanakan dan
Dan literature yang digunakan adalah 14 mengevaluasi tindakan keperawatan yang
literatur yang diterbitkan 10 tahun disusun secara sistematis, valid, dan dapat
terakhir. dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali,
1998). Pendokumentasian dilakukan
Hasil dan Bahasan
setelah pelaksanaan setiap tahap proses
Dokumen adalah suatu catatan yang dapat keperawatan dilakukan dan disesuaikan
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam urutan waktu. Model Pendokumentasian
“persoalan hukum“. Sedangkan dalam asuhan keperawatan, antara lain :
pendokumentasian yaitu setiap
1.      Model dokumentasi SOR (source
penglihatan / bukti fisik dapat berupa
oriented record)
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-
lain, yang telah dilakukan dan dpat Model dokumentasi SOR (source-

dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) oriented-record)merupakan model

atau semua data. Otentik yang dapat dokumentasi yang berorientasi pada

dibuktikan secara hukum dan dapat sumber informasi. Model ini

dipertanggung jawabkan sesuai dengan menempatkan catatan atas dasar disiplin

aturan dan dapat digunakan untuk orang atau sumber yang mengelola

melindungi klien (Informed Concent). pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan

cara setiap anggota tim kesehatan
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang
membuat catatan sendiri dari hasil
berisi data lengkap, nyata, dan tercatat
observasi. Kemudian, semua hasil
bukan hanya tentang tingkat kesakitan
dokumentasi dikumpulkan menjadi satu.
pasien tetapi juga jenis dan kualitas
Sehingga masing-masing anggota tim
pelayanan kesehatan yang diberikan.
kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri
tanpa bergantung dengan anggota tim Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat
kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dengan formulir grafik, format pemberian
dokumentasi yang bersumber dari dokter, obat, format catatan perawat termasuk
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan riwayat penyakit klien, riwayat perawatan
lain-lain.Dokter menggunakan lembar perawatan dan perkembangan pasien,
untuk mencatat instruksi, lembaran pemeriksaan laboratorium dan
riwayat penyakit dan perkembangan pemeriksaan diagnostik, formulir masuk
penyakit. Bidan menggunakan Rumah sakit dan formulir untuk tindakan
catatankebidanan, begitu pula disiplin lain operasi yang ditandatangani oleh pasien
mempunyai catatan masing- dan keluarga.
masing.Model ini dapat diterapkan pada
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5
pasien rawat inap, yang didalamnya
kompnen, yaitu:  Lembar penerimaan
terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis
berisi biodata,  Lembar instruksi Dokter,
oleh Dokter, dan riwayat keperawatan
Lembar riwayat medis atau penyakit,
yang ditulis oleh perawat. Namun
Catatan perawat. dan Catatan dan laporan
demikian, secara umum catatan ini berupa
khusus. Keuntungan model dokumentasi
pesan Dokter. Catatan-catatan dalam
SOR (source-oriented-record)adalah:
model ini ditempatkan atas dasar disiplin
Menyajikan data yang berurutan dan
orang atau sumber yang mengolah
mudah diidentifikasi, Memudahkan
pendokumetasian.
perawat melakukan cara
pendokumentasian, Proses
pendokumentasian menjadi sederhana.

2.      Model dokumentasi POR

(Problem-oriented-record)

Model dokumentasi POR (problem-

oriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada
masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan tidak normal dari data yang didapat
disusun menurut masalah klien. dengan menggunakan urutan prioritas
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan yang dituliskan ke dalam daftar masalah
oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika dan diberikan pada setiap pergantian
Serikat. Dalam format aslinya pendekatan shift.
berorientasi masalah ini dibuat untuk
Kriteria daftar masalah yang dibuat
memudahkan pendokumentasian dengan
adalah: Data yang telah teridentifikasi
catatan perkembangan yang terintegrasi,
dari data dasar disusun sesuai dengan
dengan sistem ini semua petugas
tanggal identifikasi masalah, Daftar
kesehatan mencatat observasinya dari
masalah ditulis pertama kali oleh perawat
suatu daftar masalah.
yang pertama kali bertemu dengan klien
Komponen-komponen model ataupun orang yang diberi tanggungjawab
dokumentasi POR : untuk menuliskannya,  Daftar ini berada
pada bagian depan status klien, Tiap
a.       Data dasar merupakan kumpulan
masalah diberikan tanggal, nomor,
informasi tentang klien yang berisi semua
rumusan masalah, serta nama perawat
informasi-informasi yang telah dikaji dari
yang menemukan masalah tersebut.
klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat c.       Daftar rencana awal asuhan
klien tentang keadaan umum klien, keperawatan merupakan rencana yang
riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dapat dikembangkan secara spesifik
dialami pasien, tindakan keperawatan untuk setiap masalah. Daftar rencana
yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga
dan data-data penunjang (laboratorium komponen, yaitu: Pemeriksaan
dan diagnostik). diagnostic, Manajemen kasus atau disebut
juga usulan terapi, dan Pendidikan
b.      Daftar masalah merupakan hasil
kesehatan (sebagai tujuan jangka
penafsiran dari data dasar atau hasil
panjang).
analisis dari perubahan data. Daftar ini
mencerminkan keadaan atau nilai yang
d.      Catatan perkembangan merupakan yang menyimpang dari keadaan normal
catatan tentang perkembangan dari tubuh. Penyimpangan yang dimaksud
keadaan klien yang didasarkan pada dalam hal ini menyangkut keadaan yagn
setiap masalah yang ditemukan pada tidak sehat yang menganggu kesehatan
klien. Revisi atau pembaharuan rencana klien. Komponen Model dokumentasi
dan tindakan mengikuti perubahan dari CBE (charting by
keadaan klien. Catatan perkembangan ini exeption),meliputi : Dokumentasi berupa
berisi perkembangan atau kemajuan dari kesimpulan dari penemuan-penemuan
setiap masalah kesehatan klien. Catatan penting dan menjabarkan indikator
perkembangan dapat digunakan dalam pengkajian dan Dokumentasi ini
bentuk: SOAP, SOAPIER, dan PIE. dilakukan berdasarkan standart praktik
keperawatan.
3.      Model dokumentasi POR
(progress-oriented-record) 5.      Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi POR (progress-
oriented-record)  merupakan model Model dokumentasi PIE (problem-
dokumentasi yang berorientasi pada intervention-evaluation) merupakan suatu
perkembangan dan kemajuan klien. jenis- pendekatan orientasi –proses pada
jenis catatan yang dapat digunakan dalam dokumentasi keperawatan dengan
model keperawatan POR (progress- penekanan pada masalah keperawatan,
oriented-record)  yaitu: Catatan intervensi dan evaluasi keperawatan.
perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam, Karakteristik Model dokumentasi
lembar alur, Catatan pemulangan dan PIE (problem-intervention-evaluation) ad
ringkasan rujukan alah: Dimulai dari pengkajian ketika
pertama kali klien masuk ke Rumah sakit,
4.      Model dokumentasi CBE
diikuti dengan pelaksanaan pengkajian
(charting by exeption)
sistem tubuh pada setiap pergantian dinas,
Model dokumentasi CBE (charting by Data masalah dipergunakan untuk asuhan
exeption) adalah sistem dokumentasi keperawatan dalam waktu yang lama dan
yang hanya mencatat hasil atau penemuan juga untuk masalah yang kronis,
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
didokumentasi dalam flow sheet, Catatan objektif, Action (A), yaitu: tindakan
perkembangan digunakan untuk keperawatan yang segera atau yang akan
intervensi yang spesifik, Masalah yang dilakukan, dan Response (R), yaitu
ditemukan pada klien, dibuat dengan respon klien terhadap tindakan medis dan
simbol “P (problem)”,  Intervensi tindakan keperawatan yang telah
terhadap penyelesaian masalah, biasanya diberikan kepada klien.
dibuat dengan simbol “ I (intervention)”,
7.      Sistem dokumentasi Core
Keadaan klien sebagai pengaruh dari
intervensi, dibuat denga simbol Sistem dokumentasi core merupakan
“E (evaluation)” dan Setiap masalah yang sistem dokumentasi pusat yang
diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 merupakan bagian terpenting dari sistem
jam. dokumentasi dalam proses keperawatan.
Catatan perkembangan pada Model
6.      Model dokumentasi POS
Dokumentasi  Core, ditulis dengan
(process-oriented-system)
menggunakan Format DAE, yaitu:
Model dokumentasi POS (process- Datum (D), yaitu : data subjektif dan data
oriented-system) yang disebut juga objektif, Action (A), yaitu: tindakan
dengan model dokumentasi fokus adalah keperawatan yang segera atau yang akan
suatu model dokumentasi yang dilakukan, dan Evaluation (E) : evaluasi
berorientasi pada proses keperawatan untuk melihat respon klien terhadap
mulai dari pengumpulan data klien, tindakan medis dan tindakan keperawatan
diagnosis keperawatan (masalah yang yang telah diberikan kepada klien.
muncul), penyebab masalah, atau definisi
Dalam pendokumentasian ada 3
karakteristik yang dinyatakan sesuai
teknik, yaitu ::
dengan keadaan klien.
1. Bentuk naratif adalah merupakan
Catatan perkembangan pada model
pencatatan tradisional dan dapat
dokumentasi Fokus ditulis dengan
bertahan paling lama serta
menggunakan format DAR, yaitu:
merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel. Karena suatu 2. Flowsheet (bentuk grafik)
catatan naratif dibentuk oleh memungkinkan perawat untuk
sumber asal dari dokumentasi mencatat hasil observasi atau
maka sering dirujuk sebagai pengukuran yang dilakukan secara
dokumentasi berorientasi pada berulang yang tidak perlu ditulis
sumber. Sumber atau asal secara naratif, termasuk data
dokumentasi dapat di peroleh dari klinik klien tentang tanda-tanda
siapa saja, atau dari petugas vital (tekanan darah, nadi,
kesehatan yang bertanggung pernafasan, suhu), berat badan,
jawab untuk memberikan jumlah masukan dan keluaran
informasi. Setiap narasumber cairan dalam 24 jam dan
memberikan, hasil observasinya, pemberian obat. Flow sheet yang
menggambarkan aktifitas dan selain untuk mencatat vital sing
evaluasinya yang unik. Cara biasanya juga dipakai untuk
penulisan ini mengikuti dengan catatan keseimbangan cairan
ketat urutan dalam 24 jam, catatan pengobatan
kejadian/kronologisnya. Biasanya catatan harian tentang asuhan
kebijakan institusi menggariskan keperawatan. Flow sheet
siapa yang mencatat/melaporkan merupakan cara tercepat dan
apa, bagaimana sesuatu akan paling efisien untuk mencatat
dicatat dan harus dicatat dimana. informasi. Selain itu tenaga
Berhubung sifat terbukanya kesehatan akan dengan mudah
catatan naratif (orientasi pada mengetahui keadaan klien hanya
sumber data) sehingga dapat dengan melihat grafik yang
digunakan pada setiap kondisi terdapat pada flow sheet. Oleh
klinis. Tidak adanya struktur yang karena itu flow sheet lebih sering
harus diakui memungkinkan digunakan di unit gawat darurat,
perawat mendokumentasikan hasil terutama data fisiologis.
observasinya yang relevan dan 3. Checklist adalah Suatu format
kejadian secara kronologis. pengkajian yang sudah dibuat
 dengan pertimbang-pertimbangan evaluation), Model dokumentasi POS
dari standar dokumentasi (process-oriented-system), dan Sistem
keperawatan sehingga dokumentasi Core. Dalam
memudahkan perawat untuk pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
mengisi dokumentasi Bentuk naratif, Flowsheet (bentuk grafik),
keperawatan, karena hanya tinggal dan Checklist
mengisi item yang sesuai dengan
Referensi
keadaan pasien dengan
mencentang. Jika harus mengisi Dinarti, A. (2009). Dokumentasi
angka itupun sangat ringkas misal Keperawatan. Jakarta: Trans Info
pada data vital sign. Media

Penutup Hutahaen, Serii. (2010). Konsep dan

Dokumentasi Proses
Dokumentasi keperawatan adalah suatu
Keperawatan. Jakarta: Trans
catatan yang memuat seluruh informasi
Info Media Jakarta
yang dibutuhkan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, menyusun Noorkasiani, N., Gustina, R., & Maryam,
rencana keperawatan, melaksanakan dan S. (2015). Faktor-Faktor yang
mengevaluasi tindakan keperawatan yang Berhubungan dengan
disusun secara sistematis, valid, dan dapat Kelengkapan Dokumentasi
dipertanggungjawabkan. Model Keperawatan. Jurnal
Pendokumentasian dalam asuhan Keperawatan Indonesia, 18(1), 1-
keperawatan, antara lain : Model 8.
dokumentasi SOR (source oriented
Potter, A.P., & Perry, G.A. (2010).
record), Model dokumentasi POR
Fundamental Keperawatan Buku
(Problem-oriented-record), Model
1 Edisi 7. Jakarta : Salemba
dokumentasi POR (progress-oriented-
Medika
record), Model dokumentasi CBE
(charting by exeption), Model Potter, A., & Perry, A. (2017). Buku Ajar
dokumentasi PIE (problem-intervention- Fundamental Keperawatan:
 Konsep, Proses, dan Praktik (4th Siswanto, L. H., Hariyati, R. T. S., &
ed.). Jakarta: Buku Kedokteran Sukihananto, S. (2013). Faktor-
EGC. Faktor yang berhubungan dengan
kelengkapan pendokumentasian
Rezkiki, F., & Ilfa, A. (2018). Pengaruh
asuhan keperawatan. Jurnal
Supervisi Terhadap Kelengkapan
Keperawatan Indonesia, 16(2),
Dokumentasi Asuhan
77-84.
Keperawatan Di Ruangan Non
Bedah. Real in Nursing Journal, Supratti, S., & Ashriady, A. (2018).
1(2), 67-76. Pendokumentasian Standar
Asuhan Keperawatan Di Rumah
Rosdahl, C. B., & Kowalski, M. T.
Sakit Umum Daerah Mamuju.
(2014). Buku Ajar Keperawatan
Jurnal Kesehatan Manarang,
Dasar. Jakarta: EGC
2(1), 44-51.
Serri, H. (2010). Konsep dan
Wulandini, P., Krianto, T., & Priwahyuni,
Dokumentasi Proses
Y. (2016). Faktor-Faktor yang
Keperawatan. Jakarta: Trans Info
Berhubungan Dengan Perilaku
Medika .
Pendokumentasian Asuhan
Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer Keperawatan di RSJ Tampan
Dalam Pembinaan Etika Perawat Pekanbaru Tahun 2014. NERS
Pelaksana Dalam Peningkatan Kualitas Jurnal Keperawatan, 12(2), 131-
Pelayanan Asuhan Keperawatan. 142.
IKESMA, 4(2)
Yeni, F. (2014). Pengaruh Pelatihan
Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan terhadap
Proses Keperawatan. Dokumentasi Asuhan
Keperawatan di Puskesmas
Simamora, R. (2010). Komunikasi dalam
Kabupaten Agam Propinsi
keperawatan
Sumatera Barat. NERS Jurnal
Keperawatan, 10(1), 24-31.
Zakiyah, A. (2015). Hubungan Sikap dan Keperawatan di Rumah Sakit
Karakteristik Perawat Dengan Umum Sidoarjo. Jurnal
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Sehat, 5(01).