Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama

Provinsi: _______________________________________________

Kabupaten/Kota: _______________________________________________

Untuk Dinas Pendidikan

Nama Responden: _______________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Dinas Pendidikan; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Sekolah TK SD SMP
Negeri
Swasta

Nama Pewawancara: _________________________________________________

Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun

Untuk Kantor Kementerian Agama

Nama Responden: _________________________________________________
Jabatan Responden: 1 = Kepala Kantor Kementerian Agama; 9 = Lainnya
Sebutkan _______________________________________
Jumlah Madrasah RA MI MTs
Negeri
Swasta

Nama Pewawancara: _________________________________________________

Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 1

1. Apakah di kabupaten/kota terdapat daerah terpencil?
1 = Ada; 0 =Tidak

2. Jika jawaban No.1 = Ada, berapa jumlah kelompok permukiman permanen

berpenduduk lebih dari 1.000 orang yang ada di daerah terpencil ini?
3. Berapa jumlah kelompok permukiman permanen di daerah terpencil tersebut yang
belum dilayani oleh:
a. SD atau MI dalam radius 3 KM
b. SMP atau MTS dalam radius 6 KM

4. Pengawas Sekolah/Madrasah
(lihat Lampiran-1)

5. Apakah di kabupaten/kota terdapat Kantor Kementerian Agama?

1 = Ada; 0 = Tidak

6. Apakah Dinas Pendidikan membantu satuan pendidikan dalam mengembangkan

kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?
(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya )
1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan
2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan
3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan

7. Apakah Kantor Kementerian Agama membantu satuan pendidikan dalam

mengembangkan kurikulum dan proses pembelajaran yang efektif?
(Cek bukti fisik pada dokumen LAKIP atau laporan kegiatan tahunan lainnya )
1 = Belum merencanakan dan belum melaksanakan
2 = Sudah merencanakan tetapi belum melaksanakan
3 = Sudah merencanakan dan sudah melaksanakan
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Kantor Kementerian Agama

Nama ___________________________ Nama ___________________________

NIP. ___________________________ NIP. ___________________________

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 2

Lampiran-1:
Daftar Pengawas Sekolah/Madrasah

Tugas1
Pendidikan Status
No Nama L/P NIP Pengawasa
Terakhir2 Sertifikasi3
n

Keterangan:
1
Diisi dengan TK/SD; SD; SMP; RA/MI; MTs
2
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
3
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum

Dinas Pendidikan/Kantor Kementerian Agama 3