NPSN

Pendataan Standar Pelayanan Minimal untuk

Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Provinsi: ______________________________________________

Kabupaten/Kota: ______________________________________________
Kecamatan: ______________________________________________
Desa/Kelurahan: ______________________________________________
Berada di Daerah Khusus? 0 = Tidak
(sesuai PP 74/2008)
1 = Ya, daerah terpencil/terbelakang
2 = Ya, daerah perbatasan dengan negara lain
3 = Ya, daerah bencana atau darurat lain

Nama Sekolah/Madrasah: ______________________________________________

Status Sekolah/Madrasah: 1 = SD Negeri; 2 = SD Swasta; 3 = MI Negeri; 4 = MI Swasta

NPSN:

Alamat: ______________________________________________
Nama Kepala Sekolah/
______________________________________________
Madrasah:
Nomor HP/Telepon: ______________________________________________

Nama Responden: ______________________________________________

Jabatan Responden: 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Waka Sekolah/Madrasah;
3 = Bendahara; 4 = Tata Usaha; 5 = Guru
Nama Pewawancara: ______________________________________________
Tanggal Wawancara: tanggal bulan tahun

Nama Pemeriksa: ______________________________________________

Tanggal Periksa: tanggal bulan tahun

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 1

 NPSN

1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SD/MI, serta bagaimana kondisi dan jumlah
rombel penggunanya?
(lihat Lampiran-1)
2. Bagaimana profil dan berapa jumlah guru (termasuk Kepala SD/MI)?
(lihat Lampiran-2)

3. a. Apakah SD/MI memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya tersebut? (tenaga kependidikan yang tidak perlu disediakan
kursinya di ruang guru adalah penjaga sekolah dan tenaga kebersihan. Termasuk
tenaga kependidikan yg memiliki meja dan kursi di ruang lain tdk dihitung lg di
ruang guru)
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas orang per Unit

c. Berapa jumlah tenaga kependidikan lainnya di SD/MI?

4. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SD/MI untuk melakukan supervisi
dan pembinaan? (kunjungan pengawas Pendidikan Agama (PA) ke SD dan SMP untuk
saat ini tidak diperhitungkan dalam pencapaian SPM)
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Lama jam per kunjungan

5. Berapa jumlah minggu mengajar efektif di SD/MI selama satu tahun? (merujuk
pada kalender akademik)

6. Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran setiap kelas per minggu di SD/MI? (1
jam = 60 menit)
a. Kelas 1
b. Kelas 2
c. Kelas 3
d. Kelas 4
e. Kelas 5
f. Kelas 6

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 2

 NPSN

7. Apakah SD/MI menerapkan kurikulum 2006?

1 = Ya; 0 = Tidak
Jika jawaban 0 = Tidak, sebutkan kurikulum yang digunakan: _________________

8. Berapa jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran
Bahasa Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SD/MI?
Bahasa
Matematika IPA IPS PKn
Indonesia
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

9. Berapa jumlah judul buku referensi yang dimiliki SD/MI?

10. Berapa jumlah judul buku pengayaan yang dimiliki SD/MI?

11. Berapa jumlah alat peraga IPA yang dimiliki SD/MI?

Jumlah Alat Peraga

Rusak/
Baik
Tidak Dipakai
a. Model kerangka manusia
b. Model tubuh manusia
c. Bola dunia
d. Contoh peralatan optik
e. Kit IPA untuk eksperimen dasar
f. Poster/carta IPA

12. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 3

 NPSN

13. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK)
kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak

14. Apakah Kepala SD/MI melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian
Nasional) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak

15. Apakah SD/MI memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk
tahun lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak

16. Apakah SD/MI mempunyai dokumen Laporan Tahunan tahun lalu? (minimal berisi
pelaksanaan kegiatan belajar mengajar di sekolah dan pembelanjaan biaya
operasional dan investasi)
1 = Punya; 0 = Tidak
17. Apakah SD/MI sudah menetapkan Komite Sekolah?
1 = Sudah; 0 = Belum
18. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SD/MI?
1 = Ya; 0 = Tidak

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 4

 NPSN

Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat

Kepala SD/MI, Pemeriksa

Nama ______________________________ Nama ______________________________

NIP. ______________________________ NIP. ______________________________

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 5

 NPSN

Lampiran-1:

Daftar Ruangan di SD/MI, Kondisi, dan Perlengkapannya

Dalam menghitung meja dan kursi siswa berdasarkan kapasitasnya bukan fisiknya. Kursi yang tidak layak
untuk kegiatan pembelajaran tidak dihitung (contoh: tempat duduk tanpa sandaran), Kuat, stabil, aman, dan
mudah

Jumlah
Jml Meja Jml Kursi
Nama Papan Nama 3
Siswa
No Kondisi 1
Ruangan Kapasitas Kapasitas Tulis 2 Rombel
Unit Unit L P
Orang Orang
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterangan:
1
Diisi dengan 1 = Baik; 2 = Rusak Ringan; 3 = Rusak Sedang; 4 = Rusak Berat.
2
Diisi dengan 1 = Ada; 0 = Tidak.
3
Digit 1 Nama rombel harus menunjukkan tingkat kelasnya, misal: 1A = kelas 1A, 2B = kelas 2B, ..., dst.

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 6

Lampiran-2:
Jumlah dan Status Kepegawaian Guru

Status Kepegawaian 2

Pendidikan Terakhir 3

Mata Pelajaran Yang

Status Sertifikasi 6

Mata Pelajaran
Penugasan 4

Sertifikasi
Diampu 5
No Nama Guru 1 L/P NIP

Keterangan:
1
Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas
2
Diisi dengan 1 = Guru Tetap PNS; 2 = Guru Tetap Yayasan; 3 = Guru Tidak Tetap
3
Diisi dengan S3; S2; S1; D4; D3; D2; D1; SMA
4
Diisi dengan 1 = Kepala Sekolah/Madrasah; 2 = Guru Kelas; 3 = Guru Mata Pelajaran
5
Tidak perlu diisi untuk Guru Kelas
6
Diisi dengan 1 = Sudah; 0 = Belum;

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah 7

 No
Lampiran-3:

Nama Guru 1
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Memiliki Silabus? 2

Memiliki RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Jam Kerja dan Kinerja Guru

Menerapkan RPP? 2

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?

8
 2
1
No

Keterangan:
Nama Guru 1
Rata-rata Jam Kerja/ Minggu untuk Guru Tetap

Diisi dengan 1 = Ya; 0 = Tidak

Memiliki Silabus? 2

Letakkan Kepala SD/MI pada urutan paling atas

Memiliki RPP? 2

RPP Sesuai Dengan Silabus? 2

Menerapkan RPP? 2

SPM untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah

Mengembangkan dan Menerapkan Program Penilaian? 2

Melaporkan Hasil Evaluasi? 2

2
Mendapat Supervisi Kelas dan Umpan Balik 2 Kali/Semester?