Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Handphone :
Nomor Registrasi STR Dokter :
Perguruan Tinggi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai peserta Program Internsip Dokter
Indonesia (PIDI) Angkatan II tahun 2020 bersedia ditugaskan dan/atau
dipindahkan dari Wahana yang dipilih ke Wahana lain sesuai kebutuhan
pelayanan pada Masa Pandemi COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
Materai 6000