KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH
JL. TOJONG-OJONG – BATUKLIANG – LOMBOK TENGAH
Email : lpt_mataram@yahoo.comTelp. / Fax. (0370) 6156503
Website: www.lapaskaloteng.com Twitter : @lapaskaMataram

POLIKLINIK
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)

Nama / Umur : Blok :

Tiba Di Rungan : Tanggal : Jam :
Pengkajian : Tanggal : Jam :
Pengkajian Diperoleh Dari :  Pasien sendiri  Lain-lain, hubungan :
Cara Masuk :  Kursi Roda  Stretcher  Jalan Tanpa Bantuan

TANDA-TANDA VITAL SAAT PASIEN MASUK

1. Kesadaran :  GCS < 9  GCS 9 – 12  GCS < 12  GCS 15
 Kejang  Gelisah  Apatis  Compos Mentis
 Tidak ada  Hemiparesis  Somnolen
2. Pupil : (kanan) mm / (kiri) mm
3. Reaksi Cahaya : (kanan) mm / (kiri) mm
4. Berat Badan / Tinggi Badan : kg / cm
5. Tekanan Darah : mmHg
6. Nada : x/mnt  Teratur  Tidak Teratur
7. Pernapasan : x/mnt  Teratur  Tidak Teratur
8. Suhu : 0
C
9. Skor Nyeri :  Tidak Nyeri  Ringan  Sedang  Berat

Skor Nyeri :  Akut  Kronik

Lokasi :

I. NUTRI
1. Pemenuhan Kebunuhan :  Normal  Ada Gangguan
Nutrisi
2. Malnutrisi Screening Score :
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda baju lebih longgar 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
 1 – 5 Kg
Apakah pasien mengalami
 6 – 10 Kg 1
penurunan berat badan yang tidak
 11 – 15 Kg 2
direncanakan/ diinginkan dalam 6
 > 5 Kg 3
bulan terakhir ?
 Tidak tahu berapa kg penurunannya 4
2
Apakah asupan makana pasien  Tidak 0
berkurang karena penurunan nafsu  Ya 1
makanan / kesulitan menerima
makanan ?
Jumlah Skore
II. STATUS FUNGSIONAL
1. Barthel Index :  20 = Mandiri
 12-19 = Ketergantungan Ringan
 9-11 = Ketergantungan Sedang
 5-8 = Ketergantungan Berat
 0-4 = Ketergantungan Total
2. Kebutuhan Akan Bantuan :  Mandiri  Sebagian  Total
3. Alat Ambulasi :  Walker  Tongkat  Kursi Roda
4. Pola Tidur dan Istirahat :  Normal  Insomnia
 Pola tidur tidak teratur  Sulit memulai tidur
 Sering terbangun akibat nyeri  Sering terbangun cemas

III. STATUS KEJIWAAN

1. Status Psikologis :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan Bunuh Diri, Dilaporkan ke  Lain-lain
2. Status Mental :  Sadar & Orientasi Baik  Tak dapat dinilai
 Ada masalah perilaku, sebutkan
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
3. Penerimaan Terhadap :
Penyakit

IV. PSIKO – SOSIAL – EMOSIONAL – SPIRITUAL

1. Status Pernikahan :  Menikah  Belum menikah  Janda/Duda
2. Kerabat yg dpt dihubungi : HP.
3. Pendidikan Terakhir :  SD  SMP  SMA  Sarjana  S2 / S3
4. Pekerjaan :  Pegawai  Wiraswasta  Pensiun  Lain-lain
5. Peran dalam keluarga :  Ka. Keluarga  Anggota Keluarga  Sumber Keuangan
6. Agama :

V. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Bahasa Sehari-hari :  Indonesia  Inggris  Lainnya
2. Perlu Penerjemah :  Tidak  Ya
3. Masalah yg berhubungan :  Tidak ada masalah  Motivasi buruk  Masalah penglihatan
Dgn Proses Pembelajaran  Masalah bahasa  Hilang memori  Masalah pendengaran
 Kesulitan bicara  Cemas  Emosi
 Kognitif
 Kemampuan membaca kurang
4. Informasi & Edukasi :  Penyakit yang diderita  Perawatan setelah kembali berobat
Kesehatan yg dibutuhkan  Perubahan aktifitas sehari-hari dan tehnik rehabilitasi
 Tindakan pengobatan / perawatan yang diberikan dan kemungkinan efek
samping obat
 Tindakan pemeriksaan lanjutan  Managemen nyeri
 Perencanaan diet dan nutrisi  Penggunaan peralatan medis

VI. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit sblmnya :
2. Diagnosa penyakit saat ini :
3. Riwayat kesehatan :  Hipertensi  Diabetes Melitus  Lain-lain
Keluarga
4. Kebiasaan yg berhubungan :  Merokok  Alkohol  Obat Tidur  Narkotika
Dengan kesehatan
5. Jenis Narkotika yg dipakai :
6. Cara penggunaan :
7. Lama penggunaan :
8. Cek VCT :  Pernah  Tidak Hasil Waktu
9. Cek Dahak :  Pernah  Tidak Hasil Waktu
VII.MASALAH :  Respirasi  Integritas Ego  Aktitas dan Istrahat
 Sirkulasi  Neurosensorik  Nutrisi dan Cairan
 Kebersihan Diri  Eliminasi  Nyeri dan Ketidaknyamanan
 Pengetahuan / Komunikasi / Informasi  Lain-lain

CATATAN :

Perawat

(.....................................................)
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH
JL. TOJONG-OJONG – BATUKLIANG – LOMBOK TENGAH
Email : lpt_mataram@yahoo.comTelp. / Fax. (0370) 6156503
Website: www.lapaskaloteng.com Twitter : @lapaskaMataram

Nama : ___________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

ANALISA DATA

1. Data Subyektif
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Data Obyektif
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Pengelompokkan Data Masalah Etiolgi

Pengelompokkan Data Masalah Etiolgi
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH
JL. TOJONG-OJONG – BATUKLIANG – LOMBOK TENGAH
Email : lpt_mataram@yahoo.comTelp. / Fax. (0370) 6156503
Website: www.lapaskaloteng.com Twitter : @lapaskaMataram

Nama : ___________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH
JL. TOJONG-OJONG – BATUKLIANG – LOMBOK TENGAH
Email : lpt_mataram@yahoo.comTelp. / Fax. (0370) 6156503
Website: www.lapaskaloteng.com Twitter : @lapaskaMataram

Nama : ____________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ____________________________________
Alamat : ____________________________________

PELAKSANAAN TINDAKAN

No.
Jam / Tgl Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
Dx
 No.
Jam / Tgl Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
Dx
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH
JL. TOJONG-OJONG – BATUKLIANG – LOMBOK TENGAH
Email : lpt_mataram@yahoo.comTelp. / Fax. (0370) 6156503
Website: www.lapaskaloteng.com Twitter : @lapaskaMataram

Nomor Rekam Medis : ..................................

Nama : ____________________________________
Tanggal Lahir / Umur : ____________________________________
Alamat : ____________________________________

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

TANGGAL / PROFESIONAL HASIL PENGKAJIAN / INTRUKSI

PARAF
JAM MEMBERI ASUHAN PEMERIKSAAN (SOAP) PPA
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB LOMBOK TENGAH
JL. TOJONG-OJONG – BATUKLIANG – LOMBOK TENGAH
Email : lpt_mataram@yahoo.comTelp. / Fax. (0370) 6156503
Website: www.lapaskaloteng.com Twitter : @lapaskaMataram

LEMBAR EDUKASI

Nama Pasien : ______________________________

Tanggal Lahir / Umur : ______________________________

TTD
TANGGAL / TTD
MATERI EDUKASI EVALUASI PEMBERI
JAM PASIEN
EDUKASI
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat adalah  Sudah
semua perilaku yang dilakukan atas Dimengerti
kesadaran sehingga anggota keluarga atau  Edukasi Ulang
keluarga dapat menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dan berperan aktif dalam
kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat.

Penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

di Lingkungan Lembaga Pemasyarakatan:
 Menggunakan air bersih
 Cuci tangan dengan sabun
 Membersihkan jentik nyamuk
 Membuang sampah pada tempatnya
 Menggunakan jamban bersih dan sehat
 Makan sayur dan buah setiap hari
 Melakukan kerja bakti bersama
 Aktivitas fisik setiap hari
 Tidak merokok di dalam ruangan

Manfaat PHBS :
 Meningkatkan status kesehatan
 Produktivitas meningkat
 Pengeluaran biaya kesehatan dapat
dialihkan untuk kebutuhan lainnya
 Mampu menciptakan lingkungan yang
sehat
 Mencegah penyebaran penyakit
Log Book Jabatan Fungsional Perawat
Nama Lengkap :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Ruangan :
Bulan :
1
No Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
9

Jumlah Pasien/ inisial/ NRM

1 Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada kelompok
2 Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
Memberikan nutrisi parenteral
3 Melakukan tindakan manajemen mual
muntah
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
5 Memfasilitasi keluarga untuk
mengekspresikan perasaan
6 Melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien: Perawatan luka
7 Melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap : Pengkajian
keperawatan
8 Melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap : Terampilan
tindakan keperawatan
9 Menyusun rencana kegiatan individu
perawat

Batukliang,
Mengetahui atasan langsung,
NIP.