Permohonan Pemberhentian Dengan Hormat Sebagai Yth.

BAPAK BUPATI BARITO TIMUR

PNS Atas Permintaan Sendiri An. DANO UMBARA c/q. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
KABUPATEN BARITO TIMUR
DI –
TAMIAG LAYANG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : DANO UMBARA
b. N I P : 19770510 201407 1 001
c. Tempat/tgl. lahir : Palangkaraya, 10 Mei 1977
d. Nomor Seri Karpeg. :
e. Pangkat/Golongan Ruang : II/b
f. Jabatan : Staff Perencanaan dan Keuangan
g. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
h. Alamat Rumah Sekarang : Jl. A Yani Komp. Pondok Indah Blok M No.21
i. Alamat sesudah pensiun : Jl. A Yani Komp. Pondok Indah Blok M No.21
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun
terhitung mulai : ...................................................................................................
karena telah mencapai ………………(……….. tahun)

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Karpeg.
b. Salinan sah Surat Keputusan Pegawai Harian Tetap/Peninjauan masa kerja
c. Salinan sah Surat Keputusan Capeg.
d. Salinan sah Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai Negeri
e. Salinan sah dari Surat Keputusan yang menetapkan Pangkat terakhir
f. Salinan sah Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
g. Salinan sah Surat Keputusan Jabatan Terakhir
h. Daftar Susunan Keluarga
i. Salinan sah Surat Nikah
j. Salinan sah Akte Kelahiran Anak
k. Salinan sah Karis.
l. Daftar Riwayat Hidup
m. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat
n. Surat Keterangan Penunjukan Alamat.
o. Foto copy KTP
p. Salinan sah DP3 Tahun terakhir
q. Past foto hitam putih ukuran 4x6 sebanyak 8 lembar

3. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian selanjutnya.

Tamiang Layang, Mei 2020

Mengetahui : Hormat saya,

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Timur

dr. SIMON BIRING, MPH DANO UMBARA

NIP. 19620420 199803 1 002 NIP. 19770510 201407 1 001