Anda di halaman 1dari 1

J E N I S

UMUR
N

GLUKOSE
PROTEIN
GOLDAR
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.RM

CHOL

VCT
UA
HB
O
L P

MULAI SELESAI PARAF


P E M E R I K S A A N PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RESPON TIME PENERIMA KETERANGAN
( JAM ) ( JAM ) HASIL
GDS/ GDP

2 JAM PP

PP TEST
HBSAG
BTA
IMS

J E N I S
UMUR
N NO JAMINAN

GLUKOSE
PROTEIN
GOLDAR
TANGGAL NAMA ALAMAT NO.RM

CHOL
O KESEHATAN

HB
L P

DOKTER PARAF
MULAI SELESAI
RESPON YANG DOKTER
P E M E R I K S A A N PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KET
( JAM )
TIME MERUJU PENERIM
( JAM )
K A
GDS/ GDP

2 JAM PP

PP TEST
HBSAG
BTA
VCT

IMS
UA

J E N I S
UMUR
N NO JAMINAN

GLUKOSE
PROTEIN
GOLDAR

TANGGAL NAMA ALAMAT NO.RM

CHOL
O KESEHATAN
HB

L P

MULAI SELESAI PARAF


RESPON
P E M E R I K S A A N PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENERIMA KET
( JAM )
TIME
( JAM ) HASIL
GDS/ GDP

2 JAM PP

PP TEST
HBSAG
BTA
VCT

IMS
UA