SURAT PERNYATAAN

Kebenaran Data Pengembalian Biaya Pengembangan Kelembagaan

dan Pendidikan Ma’had

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jalur PMB :
NIM :
Tempat / Tanggal lahir :
Email :
No. Telp. Orang Tua / Wali :
Alamat :

Dengan sadar menyatakan bahwa data yang disampaikan sebagai persyaratan

menerima pengembalian Biaya Pengembangan Kelembagaan dan Pendidikan
Ma’had UIN Maulana Malik Ibrahim Malang tahun (2019 / 2020)* adalah benar.

Apabila ada kesalahan pada data tersebut merupakan tanggung jawab mutlak saya
secara pribadi, dan bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan hukum
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang , 2020

Mengetahui,
Orangtua / Wali Mahasiswa

Materai Rp. 6000

NIM:

Catatan: * coret yang tidak perlu