Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGISAN SIKAP ONLINE

1. NIK : 3207102311880001
2. NAMA *sesuai ijasah : Andi Sugianto
● Gelar (*AMKG) : AMKG
3. Tempat Lahir : Ciamis
4. Tanggal Lahir : 23 November 1988
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Ibu Kandung : Aisah
7. Alamat Lengkap. : Jl.Kecapi Raya
● RT/RW : 001/001
● Kelurahan : Kecapi
● Kecamatan : Harjamukti
● Kab/Kota : Cirebon
● Profinsi : Jawa Barat
8. Agama : Islam
9. Status Perkawinan : Kawin
10. No Hp : 087886809005
11. Alamat email : andisugianto99@yahoo.com
12. Pekerjaan Utama (*ASN/Honorer) : Honorer
● Tempat Kerja (*RS/PKM/Klinik) : Puskesmas Sindanglaut
● Alamat tempat kerja Utama : Jl.Letjen MT Haryono No.2 Ds.Lemahabang
Kab.Cirebon

13. Pekerjaan lain (*Klinik Mandiri) :


● Alamat :

14. No STR : 1304511182317915


● TMT STR : 05 Juni 2018 - 23 November 2023
15. No. SIP Faskes 1 (*Jika Ada) : 449/SIPTGMI-035/SDK/Dinkes/XI/2018
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) : 02-November 2018-23 November 2023
● No. SIP Faskes 2 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
● No. SIP Mandiri 1 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
● No. SIP Mandiri 2 (*Jika Ada) :
● TMT SIP (di isi*yyyy-mm-dd) :
16. Jenjang Pendidikan
● SPRG
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :

● D-III
➢ Tahun Lulus : 2010
➢ No. Ijazah : 008437
➢ Tgl. Ijazah : 3 September 2010
➢ Institusi Pendidikan : D III Kesehatan Gigi Poltekkes Depkes Tasikmalaya
● D-IV/S-1
➢ Linier/ non Linier :
➢ Program Studi :
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :
● S-2
➢ Linier/ non Linier :
➢ Program Studi :
➢ Tahun Lulus :
➢ No. Ijazah :
➢ Tgl. Ijazah :
➢ Institusi Pendidikan :

PHOTO/SCAN KTP