PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Umur/Jenis Kelamin:
Alamat :
KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa:..................................................

Terhadap diri saya sendiri */Anak*/istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/saya dengan :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin:
Alamat :
Dirawat di :

Yang tujuan , sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas,serta resiko
yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh
dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Karangpawitan, Tgl.......Bulan...............Tahun....

Perawat Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

..........................,, ..........................................

Saksi Dari Keluarga

Tanda Tangan

.................................

*Coret yang tidak perlu