Hari / Tanggal :
Ruangan :
NO NAMA KLIEN NO. RM UMUR/SEX DIAGNOSA RENCANA OPERATOR WAKTU LAMA KONSUL JAMINAN
. TINDAKAN OPERASI OPERASI ANESTHESI PELAYANAN
Catatan :
1. Regitrasi Pasien Ke OK paling lamat Jam 13.00 wp,
2. Pembiusan Terakhir Jam 13.00 wp . Kecuali Pasien Cito .
Petugas Kamar Operasi Petugas Ruangan
( ) ( )