SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI PROSES PEMBELAJARAN JARAK JAUH

Dengan surat ini saya:

Nama Orang Tua/Wali :
Alamat :

Selaku orang tua/ wali dari :

Nama Peserta Didik :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :
Diterima di Kelas :

Dengan dibuatnya surat ini maka saya selaku orang tua/wali menyatakan bahwa:
1. Kami bersedia untuk memberikan bimbingan dan pengawasan anak kami sebagaimana
disebutkan diatas untuk patuh terhadap aturan dan tata tertib yang berlaku di sekolah SMP
Negeri 3 Bumiayu.
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan di SMP Negeri 3 Bumiayu.
3. Bersedia menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan di SMP Negeri 3 Bumiayu.
4. Bersedia melaksanakan proses kegiatan pembelajaran jarak jauh di SMP Negeri 3
Bumiayu dengan menerapkan standar protokol kesehatan pada Tahun Pelajaran
2020/2021.

Surat pernyataan ini berlaku sampai terbitnya peraturan yang ditetapkan oleh Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Brebes.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan rasa tanggung jawab dan tanpa dipaksa oleh
pihak manapun.

Bumiayu, Juli 2020

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala SMP Negeri 3 Bumiayu, Orang Tua/Wali,

............................................ ............................................
NIP. ............................................