PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

PUSKESMAS KWANYAR
Jalan Raya Dlemer No 10 Telp. 085233919858

Instrumen Audit Internal UKP di Puskesmas Kwanyar

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN / PROGRAM : POLI GIZI

AUDITOR : AUDITEE :

Fakta Temuan Audit

NO Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan
OK NC OBS
1 Input
a. Pedoman
Pedoman internal pelayanan
1. Gizi

SK kepala Puskesmas tentang

Penanggung jawab petugas
2. Gizi

Kelengkapan SOP pelayanan

3. Gizi

b. Bangunan dan Ruangan

Kebersihan Ruangan
1.
Kerapian dan Penataan
2. Ruangan
 Sarana dan Prasarana /
c.
fasilitas
1. Dapur Gizi

KET :
□ OK/Conformity/Sesuai
□ OBS/Observation
□ NC/Non-Conformity/Tidak sesuai

AUDITOR PJ POLI/UNIT/PROGRAM

(……………………….….) (………………………………)