PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

PUSKESMAS KWANYAR
Jalan Raya Dlemer No 10 Telp. 085233919858

Instrumen Audit Internal UKP di Puskesmas Kwanyar

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN / PROGRAM : POLI TB
AUDITOR : AUDITEE :

Fakta
NO Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan
OK NC OBS
Temuan Audit
1 Input
1. Prosedure Pelayanan
SK
SOP
Struktur
Alur
Cuci Tangan ( untuk Pemberi Pelayanan
Klinis )
2. Kedisiplinan
Jam Pelayanan

Atribut Petugas
3. Kelengkapan Buku register

Kelengkapan penulisan
Kelengkapan Buku Bantu (buku
tindakan)
4. Bangunan dan Ruangan
 Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak bocor, tidak
lembab )
Kran siku dan Air mengalir
5. Sarana dan Prasarana
Kebersihan Alat ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
Keseterilan Alat Alat ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )

APD

Tempat Sampah Medis /Non Medis

Lemari Alat.

Kalibrasi Alat

KET :
□ OK/Conformity/Sesuai
□ OBS/Observation
□ NC/Non-Conformity/Tidak sesuai

PUSKESMAS KWANYAR
RENCANA TINDAK LANJUT
 HASIL AUDIT INTERNAL

TANGGAL AUDIT : AUDITOR :

POLI / UNIT / PROGRAM : POLI TB
AUDITEE :

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

1. SK

2. SOP

3. Struktur

4. Alur

Cuci Tangan ( untuk

5. Pemberi Pelayanan
Klinis)

6. Jam Pelayanan

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI
7. Atribut Petugas

Kelengkapan
8.
penulisan

Kelengkapan Buku
9. Bantu
( buku tindakan)

10. Kebersihan Ruangan

Kerapian dan
11.
penataan ruangan.
Kondisi ruangan
12. ( tidak bocor, tidak
lembab )
Kran siku dan Air
13.
mengalir
Kebersihan Alat
14. ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI
 Keseterilan Alat Alat
15. ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
16. APD

Tempat Sampah
17.
Medis /Non Medis

18. Lemari Alat.

19. Kalibrasi Alat

AUDITOR PJ POLI/UNIT/PROGRAM

(……………………….….) (……………………………….)