PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

PUSKESMAS KWANYAR
Jalan Raya Dlemer No 10 Telp. 085233919858

Instrumen Audit Internal UKP di Puskesmas Kwanyar

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN / PROGRAM : PONED
AUDITOR : AUDITEE :

Fakta
NO Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan Temuan Audit
OK NC OBS

1 Input
1. Prosedure Pelayanan

SK

SOP

Struktur

Alur

Cuci Tangan ( untuk Pemberi Pelayanan

Klinis )
2. Kedisiplinan

Jam Pelayanan

Atribut Petugas
3. Kelengkapan Buku register

Kelengkapan penulisan
 Kelengkapan Buku Bantu ( buku injeksi,
buku tindakan dan buku Visite)
4. Bangunan dan Ruangan

Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak bocor, tidak
lembab )
Kran siku dan Air mengalir
5. Sarana dan Prasarana
Kebersihan Alat ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
Keseterilan Alat Alat ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )

APD

Tempat Sampah Medis /Non Medis

Lemari Alat.

Kalibrasi Alat

KET :
□ OK/Conformity/Sesuai
□ OBS/Observation
□ NC/Non-Conformity/Tidak sesuai
 PUSKESMAS KWANYAR
RENCANA TINDAK LANJUT
HASIL AUDIT INTERNAL

TANGGAL AUDIT : AUDITOR :

POLI / UNIT / PROGRAM : PONED
AUDITEE :

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

1. SK

2. SOP

3. Struktur

4. Alur

Cuci Tangan ( untuk

5. Pemberi Pelayanan
Klinis )

6. Jam Pelayanan
 ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

7. Atribut Petugas

Kelengkapan
8.
penulisan
Kelengkapan Buku
Bantu ( buku injeksi,
9.
buku tindakan dan
buku visite)
Kebersihan Ruangan
10.

Kerapian dan
11.
penataan ruangan.
Kondisi ruangan
12. ( tidak bocor, tidak
lembab )
Kran siku dan Air
13.
mengalir
Kebersihan Alat
14. ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
 ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI
Keseterilan Alat
15. ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )

16. APD

Tempat Sampah
17.
Medis /Non Medis

18. Lemari Alat.

19. Kalibrasi Alat

AUDITOR PJ POLI/UNIT/PROGRAM

(……………………….….) (……………………………….)