PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

PUSKESMAS KWANYAR
Jalan Raya Dlemer No 10 Telp. 085233919858

Instrumen Audit Internal UKP di Puskesmas Kwanyar

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN / PROGRAM : POLI KIA / KB
AUDITOR : AUDITEE :

Fakta
NO Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan Temuan Audit
OK NC OBS

1 Input
1. Prosedure Pelayanan
SK

SOP

Struktur

Alur

Cuci Tangan ( untuk Pemberi Pelayanan

Klinis )
2. Kedisiplinan
Jam Pelayanan

Atribut Petugas
3. Kelengkapan Buku register

Kelengkapan penulisan
Kelengkapan Buku Bantu ( buku
tindakan Pelayanan )
4. Bangunan dan Ruangan

Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak bocor, tidak
lembab )
Kran siku dan Air mengalir
5. Sarana dan Prasarana
Kebersihan Alat ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
Keseterilan Alat ( untuk pemberi
Pelayanan klinis )
APD

Tempat Sampah Medis /Non Medis

Lemari Alat.

Kalibrasi Alat

KET :
□ OK/Conformity/Sesuai
□ OBS/Observation
□ NC/Non-Conformity/Tidak sesuai

PUSKESMAS KWANYAR
 RENCANA TINDAK LANJUT
HASIL AUDIT INTERNAL

TANGGAL AUDIT : AUDITOR :

POLI / UNIT / PROGRAM : POLI KIA / KB
AUDITEE :

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

1. SK

2. SOP

3. Struktur

4. Alur

Cuci Tangan ( untuk

5. Pemberi Pelayanan
Klinis )

6. Jam Pelayanan

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI
7. Atribut Petugas

8. Kelengkapan penulisan

Kelengkapan Buku Bantu

9. ( buku tindakan pelayanan
)

10. Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan

11.
ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak

12.
bocor, tidak lembab )

Kran siku dan Air

13.
mengalir

Kebersihan Alat ( untuk

14.
pemberi Pelayanan klinis )

Keseterilan Alat ( untuk

15.
pemberi Pelayanan klinis )

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI
16. APD

Tempat Sampah Medis

17.
/Non Medis

18. Lemari Alat.

19. Kalibrasi

AUDITOR PJ POLI/UNIT/PROGRAM

(……………………….….) (……………………………….)