xPEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

PUSKESMAS KWANYAR
Jalan Raya Dlemer No 10 Telp. 085233919858

Instrumen Audit Internal UKP di Puskesmas Kwanyar

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN / PROGRAM : POLI OBAT
AUDITOR : AUDITEE :

Fakta
NO Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan
OK NC OBS
Temuan Audit
1 Input
1. Prosedure Pelayanan
SK

SOP

Struktur

Alur

Cuci Tangan ( untuk Pemberi Pelayanan

Klinis )
2. Kedisiplinan
Jam Pelayanan

Atribut Petugas
3. Kelengkapan Buku register

Kelengkapan penulisan
Kelengkapan Buku Bantu ( buku
tindakan pelayanan )
4. Bangunan dan Ruangan

Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak bocor, tidak
lembab )
5. Sarana dan Prasarana

Penataan obat berdasarkan abjad

Penulisan resep

Tempat Sampah

Lemari Obat

Kalibrasi Alat

KET :
□ OK/Conformity/Sesuai
□ OBS/Observation
□ NC/Non-Conformity/Tidak sesuai
 PUSKESMAS KWANYAR
RENCANA TINDAK LANJUT
HASIL AUDIT INTERNAL

TANGGAL AUDIT : AUDITOR :

POLI / UNIT / PROGRAM : POLI OBAT
AUDITEE :

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

1. SK

2. SOP

3. Struktur

4. Alur

Cuci Tangan ( untuk

5. Pemberi Pelayanan
Klinis )

6. Jam Pelayanan
 ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

7. Atribut Petugas

8. Kelengkapan penulisan

Kelengkapan Buku
9. Bantuan ( buku tindakan
pelayanan )

10. Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan

11.
ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak

12.
bocor, tidak lembab )

Penataan obat berdasarkan

13.
abjad

14. Penulisan resep

15. Tempat Sampah

 ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFI
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN KASI

16. Lemari Obat

17. Kalibrasi Alat

AUDITOR PJ POLI/UNIT/PROGRAM

(……………………….….) (……………………………….)