FAILLURE MODES EFFICIENCY ASSESMENT

PUSKESMAS GIRIMULYO I TAHUN 2018

Unit kerja: Pelayanan Obat di Farmasi

A. Tim FMEA:
Ketua : dr. Indria Yulianti
Anggota : Unnun Aulia
Siti Mukharomah

B. Peran masing-masing ketua dan anggota:

Ketua :
Mengkoordinir kegiatan FMEA
Melaporkan kepada Ketua Tim PMKP dan Kepala Puskesmas
Anggota :
Mencari data potensi kejadian atau resiko
Membahas potensi kejadian resiko
Membahas modus kegagalan setiap tahapan proses
Membahas pencegahan yang dapat dilakukan
Memberikan rekomendasi

C. Jadwal Kegiatan Tim:

No Kegiatan Waktu
1. Identifikasi alur pelayanan unit farmasi Maret 2018
2. Identifikasi failure modes April 2018
3. Penyusunan Matriks di FMEA April 2018
4. Menetapkan cut off point failure modes April 2018
5. Menyusunalur proses yang baru April 2018
6. Pelaksanaan perbaikan April 2018
7. Monitoring, validasi, evaluasi, dan pelaporan Mei 2018

Alur Pelayanan Obat

 Petugas melakukan
Pasien meletakkan
Petugas Farmasi mengambil Petugas melakukan skrining konfirmasi kepada penulis
resep di tempat yang
resep resep resep jika terdapat
telah disediakan
ketidaksesuaian pada resep

Petugas memeriksa obat yang

Petugas meracik obat sesuai
petugas memanggil pasien akan diserahkan kepada Petugas menyiapkan obat
resep dan membuat etiket
pasien

Konfirmasi kembali Petugas memberikan

Petugas menyerahkan obat
kesesuaian identitas informasi yang tepat

D. Identifikasi Failure Modes: Pelayanan Obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima dan mengambil resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Telaah/skrining resep Salah identitas
3 Meracik/menyiapkan obat Salah mengambil obat
Ketersediaan obat
4 Memberi etiket Salah menulis etiket
5 Mengecek obat Salah mengambil obat
6 Memanggil pasien Salah memanggil nama pasien
Salah pasien yang datang
7 Menyerahkan dan memberikan Salah memberikan obat
informasi
E. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat S O D RPN Solusi Indikator untuk validasi

modes (severity (occurr (detecta (OxSxD) (bentukriil)
) ence) bility)
1. Salah Identifikasi Salah 8 6 2 112 Konfirmasi ke unit Tidak terjadi salah
identitas pasien tidak teliti meminum obat terkait identifikasi. Nama,
alamat,dan tanggal lahir
harus sesuai
2. Resep Ada kemiripan Salah 7 4 3 84 Skrining resep Pemanggilan identitas
tertukar nama dalam menerima obat sebelum pada resep harus jelas
resep memberikan ke dan di konfirmasi ulang
pasien
3. Salah Petugas kurang Jenis dan 9 6 4 216 - Penataan obat Obat yang diambil sesuai
mengambilo teliti dosis obat sesuai SOP dengan yang diresepkan.
bat tidak sesuai - Obat LASA dipisah,
dilabeli
- Pelabelan obat high
alert
- Penulisan label
nama obat jelas.
4. Ketersediaa Jumlah Pemberian 3 4 4 48 - Konfirmasi ke unit - Buffer stok obat
n obat permintaan tidak obat tidak terkait mencukupi
sesuai dg sesuai - Monitoring buffer - Obat yang diberikan
 persediaan stok sesuai dengan
permintaan
5. Salah Petugas kurang Jenis dan 7 8 2 112 Pembuatan etiket Etiket sesuai dengan
menulis teliti dosis obat obat sesuai SOP resep yang ditulis dan
etiket tidak sesuai obat yang diberikan.
6. Salah - Petugas kurang - Pasien yg 7 5 3 105 SOP identifikasi Tingkat kepatuhan
memanggiln teliti datang tidak pasien dilakukan petugas terhadap SOP
ama pasien - Salah sesuai 100 %
identifikasi dari - Obat tertukar
awal
7. Salah - Pasien kurang Pemberian 7 6 3 126 - SOP identifikasi Tingkat kepatuhan
pasien yang konsentrasi obat tidak pasien dilakukan petugas terhadap SOP
datang sesuai 100 %

8. Salah - Penulisan Salah 9 6 2 108 - Penulisan resep Tingkat kepatuhan

pemberian resep kurang minumobat sesuai SOP petugas terhadap SOP
obat jelas - SOP identifikasi 100 %
pasien dilakukan
- Salah identitas
pasien
F. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Penetapan cut off point RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

Salah mengambil obat 216 216 15.16 %
Salah pasien yang datang 126 630 44.21 %
Salah identitas pasien 112 742 52.07 %
Salah menulis etiket 112 854 59.93 %
Salah pemberian obat 108 962 67.51 %
Salah memanggil nama pasien 105 1067 74.87 %
Resep tertukar 84 1151 80.77 %
Ketersediaan obat 48 1425 100 %

Dari hasil prosentase kumulatif di atas dapat ditentukan cut of pointnya yaitu pada nilai
RPN 84, jadi failure mode yang perlu dianalisis lebih lanjt antara lain :

1. Salah mengambil obat

2. Salah pasien yang datang
3. Salah identitas pasien
4. Salah menulis etiket
5. Salah pemberian obat
6. Salah memanggil nama pasien
7. Resep tertukar

N Modus Alternatif Tindak Lanjut

Evaluasi Tindak
o Kegagal Pemecahan PemecahanMasa Check
Lanjut
. an Masalah lah
1 Salah Penataan Penataan obat Penataan obat Dilakukan pengecekan
mengam obat sesuai sesuai SOP sudah sesuai SOP obat tiap bulan
bil obat SOP
Pelabelan
obat high
alert
Penulisan
label nama
obat jelas
2 Salah Identifikasi Identifikasi ulang Sudah dilakukan
pasien ulang pasien pasien yang identifikasi ulang
yang yang datang datang pada saat
datang pemanggilan
pasien
3 Salah Konfirmasi Konfirmasi ke unit Sudah dilakukan Identifikasi ulang setiap
identitas ke unit terkait pasien yang
pasien terkait memasukkan resep.
4 Salah Double Double check Sudah konsisten Kepatuhan terhadap
menulis check sebelum obat dilakukan SOP pelayanan obat
etiket sebelum diberikan
obat kepasien
diberikankep
asien
5 Salah Penulisan Identifikasi ulang Sudah dilakukan Kepatuhan terhadap
pemberia resep sesuai setiap pasien identifikasi ulang SOP penulisan resep
nobat SOP pada saat
 pemanggilan
pasien
6 Salah Identifikasi Identifikasi ulang Sudah dilakukan Identifikasi ulang setiap
memang ulang pasien pasien yang identifikasi ulang pasien yang mengambil
gil nama yang datang datang pada saat obat.
pasien pemanggilan
pasien
7 Resep Identifikasi Identifikasi ulang Sudah dilakukan Kepatuhan terhadap
tertukar ulang pasien pasien yang identifikasi ulang SOP pelayanan.
yang datang datang pada saat pasien
Konfirmasi
datang mengambil
ke unit
obat
terkait

G. Alur proses pelayanan obat yang baru:

Pasien datang membawa

resep yang telah dicap lunas
oleh kasir
 Petugas menerima

Petugas mengecek
kelengkapan resep

Tidak
Konsultasi ke penulis
resep

Lengkap
Petugas menyiapkan
obat sesuai resep

Racikan
Buat obat racikan sesuai
resep

Non racikan

Ambil obat sesuai resep

Petugas memberi etiket Petugas mengecek

sesuai resep obat yang telah

Petugas menyerahkan Petugas memanggil

obat disertai informasi pasien sesuai dengan
pemakaian identitas pada resep

Pasien pulang

H. Pelaksanaan Perbaikan :

No Kegiatan Sasaran Biaya Waktu Penanggungja

wab

1. Melaksanakan Petugas - April 2018 Petugas farmasi

pelayanan obat pelaksana
sesuai SOP pelayanan
obat
 2. Identifikasi pasien Petugas - Mei 2018 Petugas farmasi
pelaksana
dengan benar
pelayanan
sebelum obat
memberikan obat
3 Pelabelan obat Petugas Mei 2018 Petugas farmasi
pelaksana
LASA dan High
pelayanan
Alert obat

I. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan
pelaporan
Kegiatan monitoring, validasi dan evaluasi dilakukan setelah rekomendasi atau
kegiatan pencegahan atau perbaikan selesai dilaksanakan .Kegiatan monitoring, validasi
dan evaluasi dilakukan oleh Tim PMKP atau Tim Audit Internal menggunakan indikator
validasi yang telah ditetapkan.

Hasil monitoring, validasi dan evaluasi dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setelah
dilakukan monitoring, validasi dan evaluasi secara periodik.

Mengetahui, Girimulyo, 30 April 2018

Kepala Pusk.Girimulyo I Ketua PMKP Ketua FMEA

drg.Lia Desire Octarina Anissa Eka Noviarini dr.Indria Yulianti

NIP.19801025 200801 2 006 NIP.19881117 201001 2 003 NIP.19700726 200312 2 004