KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

Direktorat : Jln. Piet A. Tallo – Kupang, Telp : (0380) 881880 ; 880880
Fax (0380) 8553418 ; email : poltekkeskupang@yahoo.com
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang rawat : …………………Tanggal dirawat :…………..Tanggal

Pengkajian:…………
I. IDENTITAS KLIEN
Nama initial : ……………… No. RM: …………….
Umur : ……………… Status : …………….
Jenis Kelamin : ……………… Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………….

II. ALASAN MASUK

a. Keluhan Utama Saat MRS:
............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian:
............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit :
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
……………………………………………  Perubah
an
Trauma usia pelaku korban saksi pertumbuha
 Aniaya fisik …… ……. ……. ….. n&
perkembang
 Aniaya seksual …… ……. …… …… an
 Sindroma trauma
 Penolakan …… …… …… …… perkosaan
 Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..  Berduka
antisipatif
 Tindakan kriminal ……
…...  ……. …… Resiko tinggi
Jelaskan : ……………………………………………… kekerasan
 Berduka
Masalah: ……………………………………………….. disfungsional
3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak
 Ada efektif ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak
 Tidak efektif kompromi
Kalau ada :  Resiko tinggi kekerasan
Hubungan keluarga : ………………….
Gejala : ………………………………. Masalah keperawatan :
Perubahan pertumbuhan
Riwayat pengobatan : …………………
& perkembangan
Masalah : ……………………….  Berduka
disfungsional
 Respon pasca
trauma
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
…………………………………………….
…………………………………………….
Masalah: …………………………………………….
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 TTV : TD : ……..mmHg N : ……X/mnt S : ……°C P : ……X/mnt
 Ukur : BB : ……..kg, TB : ……..cm
 Keluhan fisik : Ada Tidak ada Masalah:
…………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi :

 Risiko tinggi perubahan suhu Potensial > kebutuhan
tubuh tubuh
 Defisit volume cairan
 Perubahan perlindungan :
 Perubahan volume cairan
 Resiko tinggi terhadap - kerusakan
infeksi integritas jaringan
 Perubahan nutrisi : < - perubahan
kebutuhan tubuh membran mukosa oral

I. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : ……………………………..........................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Masalah keperawatan :
 Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan
 Koping keluarga tidak efektif kompromi
 Koping keluarga potensial untuk pertumbuhan

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ………………………..
………………………………………………………………………………………
…………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
b. Identitas : ………………………..
………………………………………………………………………………………
…………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
c. Peran : ………………………..
………………………………………………………………………………………
…………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
d. Ideal diri : ………………………..
………………………………………………………………………………………
…………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
e. Harga diri : ………………………..
………………………………………………………………………………………
…………

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

Masalah keperawatan :
 Gangguan citra tubuh * Gangguan identitas pribadi
 Harga diri rendah kronik * Harga diri rendah situasional
 Lain2 : Jelaskan
 3.Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : …………………………….
…………………………………………………..
Masalah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :…………..
keperawatan
:Kerusakan
………………………………………………
komunikasi
 Kerusakan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
komunikasi verbal
…………………………………………………….
 Kerusakan

 Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :……………………………
Masalah keperawatan :
…………………………………………………..  Distress spiritual
b. Kegiatan ibadah : ……………………………….
II. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Masalah keperawatan :
 Tidak rapi  Sindroma deficit
perawatan diri
 Penggunaan pakaian tidak sesuai (makan, mandi,
berpakaian, toileting,
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
instrumentasi )
Jelaskan : …………………………………..........
…………………………………………………………………………………
2. Pembicaraan Masalah keperawatan :
 Kerusakan
 Cepat komunikasi
 Keras  Kerusakan

 Gagap
Masalah keperawatan :
 Inkoherensi  Risiko tinggi cidera
 Intoleransi aktivitas
 Lambat
 Defsisit aktifitas
 Membisu deversional/hiburan
 Kerusakan fisik
 Tidak mampu memulai pembicaraan mobilitas
 Jelaskan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi Masalah keperawatan :
 Risiko tinggi cidera
 Tik  Ansietas
 Grimasem  Ketakutan
 Keputusasaan
 Tremor  Ketidakberdayaan
 Risiko tinggi
 Kompulsif membahayakan diri
 Risiko tinggi
Jelaskan : ………………………………………. penganiyaan diri
………………………………………………….  Risiko tinggi mutilasi
…………………………………………………..
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Kuatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan :
 Afek  Risiko tinggi cidera
 Kerusakan komunikasi
 Datar
 Kerusakan komunikasi
 Tumpul verbal
 Kerusakan interaksi sosial
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
 Interaksi selama wawancara
Masalah keperawatan :
 Bermusuhan  Kerusakan komunikasi
 Kerusakan interaksi social
 Tidak kooperatif  Isolasi social
 Mudah tersinggung  Risiko tinggi
membahayakan diri
 Kontak mata kurang  Risiko tinggi penganiyaan
diri
 Defensive
 Curiga
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
 Persepsi
Halusinasi :
Masalah keperawatan :
 Pendengaran Perubahan sensori
perceptual
 Penglihatan (pendengaranaran,
penglihatan, perabaan,
 Perabaan pengecapan, penghidu )
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
 Isi pikir
 Obsesi
Masalah keperawatan :
 Phobia
 Perubahan proses
 Hipokondria pikir

 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
  Arus pikir
 Sirkumstansial Masalah keperawatan :
 Perubahan
 Tangensial proses pikir
 Kehilangan asoaiasi
 Flight idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 Tingkat Kesadaran
Masalah keperawatan :
 Bingung  Risiko tinggi cedera
 Sedasi  Perubahan proses pikir

 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang Masalah keperawatan :
 Gangguan daya ingat jangka pendek  Perubahan proses
pikir
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : ……………………………………….
…………………………………………………..
Masalah keperawatan :
 Tingkat konsentrasi dan berhitung  Perubahan proses
piker
 Mudah beralih  Isolasi sosial
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………
……
 Kemampuan penilaian Masalah keperawatan :
 Perubahan proses pikir
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
 Ketidakefektifan
…… pelaksanaan regiment
terapeutik
 Daya tilik diri  Ketidakpatuhan
 Perubahan proses pikir
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : ………………………………………….
……………………………………………………..
III.KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Masalah keperawatan :
Ya Tidak  Perubahan
pemeliharaan
 Makanan ………. ……… kesehatan
 Keamanan ………. ………  Perilaku mencari
bantuan kesehatan
 Perawatan kesehatan ……… ………
 Pakaia ……… ………
 Transportasi ……… ………
 Tempat tinggal ……… ……...
 Uang ……… ……..
Masalah keperawatan :
Jelaskan :  Perubahan
pemeliharaan
……………………………………………………………………………………… kesehatan
 Perubahan
……… eliminasi feses
 Perubahan pola
2. Kegiatan hidup sehari-hari eliminasi urin
a. Perawatan diri BT BM  Kerusakan
penatalaksanaan
 Mandi …… ……. pemeliharaan
rumah
 Sindroma defisit
  Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak Masalah keperawatan
 Perubahan
Apakah anda memisahkan diri ? nutrisi : < dari
 Ya, jelaskan : .......................................... kebutuhan tubuh
 Perubahan
 Tidak nutrisi : >
kebutuhan tubuh
Frekuensi makan sehari: ..................X  Perubahan
nutrisi : potensial
Frekuensi kudapan sehari : ..............X
lebih dari
Nafsu makan : kebutuhan tubuh

 Meningkat
 Menurun
 Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg
Jelaskan : .............................................................................................
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya .......... Tidak............
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak ..........
 Lama tidur siang :................jam
Apa yang menolong tidur ? ................................................................................
Tidur malam jam : ............, bangun jam .............
Apakah ada gangguan tidur ?
Masalah
 Sulit untuk tidur keperawatan :
 Gangguan
 Bangun terlalu pagi pola tidur

 somnabulisme
 terbangun saat tidur
 gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :.........................................................

3. Kemampuan klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya Masalah
keperawatan :
 Tidak  Ketidakefektifan
penatalaksanaan
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri regimen terapeutik
 Ketidakpatuhan
 Ya
 Konflik
 Tidak pengambilan
keputusan
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : ...............................

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : Ya :........... Tidak :....... Masalah
keperawatan
 Perilaku
mencari
bantuan
kesehatan
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : .............................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya Masalah keperawatan :
 defisit aktifitas
 Tidak
deversional/hibu
Jelaskan : ................................................. ran

………………..
Mahasiswa,

Nama
NIM