DATA ISIAN MAHASISWA BARU

PROGRAM STUDI SOSIOLOGI UNIVERSITAS MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Nama Mahasiswa :
NIM : L1C Pas photo
Tempat Lahir :
3x4
Tanggal Lahir :
Provinsi Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
SMA Asal :
Tahun Lulus SMA :
NISN :
Gol. Darah :
NIK :
Agama :
Kewarganegaraan :
Jalur Pendaftaran : SBMPTN SNMPTN MANDIRI
Penerima KPS? : Ya Tidak
Nomor KPS :
Besaran UKT (Grade) :
Nomor HP :
Email :

 Alamat
 Jalan :
 Dusun :
 Kelurahan : RT: RW:
 Kecamatan :
 Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Wali Kost Asrama Panti Asuhan Lainnya
 Telepon :

 Orang Tua
 Nama Ayah :
 Tempat Tgl Lahir :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Penghasilan :
 Nomor HP :

 Nama Ibu :
 Tempat Tgl Lahir :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Penghasilan :
 Nomor HP :

 Wali (Isi bagi yang tinggal dengan wali)

 Nama Wali :
 Tempat Tgl Lahir :
 Pendidikan :
 Pekerjaan :
 Penghasilan :
 Nomor HP :
Lampirkan Fotocopy KK dan KTP