A.

Pengkajian Keperawatan

1. Identitas
Klien berinisial Ny. S, usia 55 th, jenis kelamin perempuan, Agama Islam,
Suku bangsa Jawa, Warga negara Indonesia, Pendidikan Terakhir Sekolah
dasar, Status perkawinan sudah menikah, pekerjaan ibu rumah tangga.
2. Resume Keperawatan
Klien masuk dari IGD dibawa oleh keluarga. Saat datang ke IGD,
kesadaran compos mentis, penilaian GCS: E: 4, M: 6 V: 5 total 15, Hasil
TTV TD: 190/90 mmHg, N: 90 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36 °C. klien
mengatakan keluhan lemas, mengalami bengkak di tungkai bagian kaki
kanan, gatal-gatal seluruh tubuh klien mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi.
Tabel 3.1 Hasil pemeriksaan laboratorium

Hematologi rutin Hasil Satuan Nilai rujukan

HB 12.0 G/dl 13.2-17.3
Leukosit - - -
Hematokrit 40 % 40-52
Trombosit 177 Ribu/µl 150-440
Eritrosit 5.00 10^6/ µl 4.40-5.90
MCV/VER 69 Fl 80-100
MCH/HER 29 Pg 26-34
MCHC/AHER 32 G/dl 32-36
Kimia Klinik - - -
Glukosa Sewattu - - -
Ureum 134 Mg/dl 10-50
Kreatinin Darah 3,1 Mg/dl <1.4
Elektrolit - - -
Masa pendarahan - - -
Masa pembekuan - - -
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan saat ini adalah klien mengatakan mudah lemas, mual, muntah,
pusing selama 2 hari dan cepat lelah saat beraktivitas, gatal-gatal
seluruh tubuh edem tungkai kaki dibagian kaki kiri grade +1, lamanya
keluhan sudah 2 bulan. Selama sakit klien sering kontrol ke dokter dan
minum obat. Saat ini klien direncanakan untuk dilakukan pemasangan
cimino untuk akses HD.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Menurut keluarga klien memiliki riwayat Hipertensi sejak 2 th yang
lalu. Kemudian riwayat 1 th yang lalu klien sering minum obat. Klien
sekarang adalah rawatan ke 2 klien didiagnosa dokter CKD Hipertensi,
klien pernah dirawat di Rumah Sakit Islam Jakarta dengan diagnosa :
CKD Hipertensi. Kemudian riwayat pemakain obat selama 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit : Amlodipine 1x10 gr

Riwayat kesehatan keluarga

Klien anak empat . Orang tua klien sudah meninggal. Keluarga dari
klien Ny. S terutama dari keluarga Ny.s Orang tua klien mempunyai
riwayat HIPERTENSI. Klien memiliki dua orang anak dan anaknya
yang pertama sudah meninggal dengan peyakit jantung dan anak yang
kedua sudah tidak tinggal serumah, klien tinggal serumah dengan
saudaranya.

36
 Skema 3.1. Genogram Ny. S

X X
X X
Klien
Ny.S

Usia 55
th X
X
X

Keterangan

:Laki-laki

:Perempuan
X
:meninggal
dunia
:tinggal satu
rumah
: klien
: menikah
: keturunan

c. Riwayat psikososial dan spiritual

Saat ini klien tinggal bersama saudaranya. Komunikasi dan interaksi
dengan saudara dan orang lain baik, setiap ada permasalahan selalu di
diskusikan dengan saudara( bersama – sama ), dan selalu diputuskan
bersama saudara. Harapan klien terhadap penyakitnya ingin lekas
sembuh walaupun tidak maksimal dan ingin cepat kembali pulang dan
kumpul dengan keluarga. Peran sebagai Ibu sebagai kepala rumah
tangga. Hal yang sangat dipikirkan saat ini klien merasa penyakit yang
di deritanya sebagian ujian dari allah. Aktivitas agama klien puasa dan
beribadah 5 waktu tidak di tinggalkan karena sebagai kewajiban yang
harus di laksanakan.
d. Kondisi Lingkungan rumah
Saat ini klien tinggal di Jl.Sersan Idris No 8 Rt 03 Rw 04 kelurahan
Margajaya, Kota Bekasi, 17141 provinsi Jawa Barat. Menurut klien
keadaan rumah rapi dan lantainya tidak licin, ventilasi ketika pagi
sampai sore sering terbuka, posisi kamar mandi jauh dengan kamar
tidur klien, lingkungan dekat rumah klien padat penduduknya.keluarga
klien tidak ada yang mengosumsi rokok

e. Pola Kebiasaan Sehari – hari

1) Pola Nutrisi
Sebelum Dirawat
Sebelum sakit pola kebiasaan makan klien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makan, sayur, lauk pauk, dan buah – buahan.
Klien dan pada saat sebelum sakit nafsu makan klien baik, tidak
ada hambatan dalam hal mengkonsumsi makanan.
Saat di Rawat
Pola makan klien tetap sama yaitu tiga kali dalam sehari. Nafsu
makan klien cukup baik, makanan yang di habiskan 1 porsi saja,
terkadang tidak habis dikarenakan perutnya kembung. Saat ini
klien mendapat diit rendah protein 60 gram.

2) Pola Eliminasi
Sebelum Dirawat
Sebelum sakit klien biasa buang air besar satu kali dalam sehari,
konsistensinya lembek, warna feses kuning. Sedangkan untuk
buang air kecilnya lebih dari lima kali dalam sehari, warnanya
kuning bening.
Saat di Rawat
Saat di rawat klien mengatakan buang air besarnya yaitu satu kali
dalam sehari, konsistensi lembek, warna kuning. Sedang kan untuk
buang air kecilnya terjadi perubahan yaitu dalam satu hari hanya
dua sampai empat kali saja (400 - 600cc/hari) dikarenakan klien
dalam
 satu hari hanya minum kira – kira dua gelas saja (600cc/hari),
warnanya adalah kuning. Dikarenakan penurunan fungsi ginjal.

3) Pola personal hygiene

Sebelum Dirawat
Klien biasa mandi dua kali dalam satu hari menggunakan sabun
dan sampo, menggosok gigi dua kali sehari, setiap mandi pagi dan
sore sebelum tidur, klien dua kali dalam satu minggu
membersihkan rambutnya.
Saat dirawat
Selama di rawat klien mandi sendiri dua kali sehari, klien
menggosok gigi setiap habis mandi hanya satu kali,

Pola istirahat tidur

Sebelum Dirawat
Klien tidur selama kurang lebih 8 jam /hari dan tidur siang 3 jam.
Klien tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.
Selama dirawat
Klien tidur kurang lebih 6 jam/hari dengan sering terbangun dan
tidur siang 2 jam. Karena sudah bosan dengan suasana rumah sakit,
dan terkadang banyaknya pengunjung.

4) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Dirawat
Aktivitas sehari – hari klien yaitu bekerja sebagai ibu rumah
tangga, klien olah raga jalan di lingkungan rumah satu minggu
sekali dan mudah lelah setelah beraktivitas.
Selama dirawat
Selama dirawat aktivitas klien terganggu karena kurang terbiasa
dengan suasana rumah sakit dan klien ingin segera pulang, kaki
klien terasa berat jika untuk berjalan. Aktivitas klien hanya
ditempat tidur dan duduk buat nonton tv. Untuk perawatan dirinya
klien mandiri melakukannya.
4. Pengkajian Fisik
Keadaan umum klien sakit sedang, Kesadaran klien Compos mentis, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening, berat badan klien 50 kg, bb kering
setelah di HD 47 kg (BB ideal :45-55 kg) tinggi badan 150 cm, tekanan
darah klien 190/90 mmHg, nadi 90 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 36°C.
a. Sistem penglihatan
Sitem penglihatan klien baik, tidak terdapat tanda – tanda radang,
tidak ada kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang
cahaya, posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola
mata normal, konjungtiva an anemis, kornea normal, sklera ikterik,
pupil isokor..
b. Sistem pendengaran
Fungsi pendengaran klien normal, klien tidak menggunakan alat bantu
dengar dan tidak mempunyai gangguan keseimbangan, daun telinga
normal, tidak ada serumen, dan tidak ada perasaan di telinga.
c. Sistem wicara
Dalam sistem wicara klien baik, tidak ada disatria, menanggapi
pembicaraan sesuai.
d. Sistem pernafasan
Jalan nafas klien bersih, klien sesak sedikit , tidak menggunakan otot
bantu nafas, frekuensi nafas klien 24 x/menit, irama teratur, nafas
dalam, tidak ada batuk, tidak ada seputum, suara nafas vesikular, tidak
ada nyeri saat bernafas.
e. Sistem kardiovaskular
Nadi 90 x/menit dengan irama teratur,tekanan darah klien 190/90
mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit klien
hangat, warna kulit klien pucat, pengisian kapirelirevil <2 detik, odem
tungkai kaki kanan grade + 1.
f. Sistem hematologi
Tidak ada pendarahan, kongjungtiva tidak pucat, hemoglobin normal
12.0 g/dl.
g. Sistem saraf pusat
keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai GCS E:
4, M: 6, V: 5 total 15, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK,
pemeriksaan reflek fisiologis normal dan reflek patologis tidak.
h. Sistem pencernaan
Gigi tidak ada karies, tidak menggunakan gigi palsu,tidak ada
stomatitis di rongga mulut, bibir lembab,klien muntah dan isinya
sesuai dengan makanan frekuensi 3x jumlah 300cc, abdomen
kembung, bising usus 18 x/menit.
i. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak
ada luka gangren.
j. Sistem urologi
Balan cairan selama 24 jam. Intake : 1600 – 2100 + 690 (Output + IWL)
= + 900ml, tidak ada perubahan pola kemih, BAK kuning, tidak ada
ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang Tidak
ada nyeri. Odem di tungkai kaki kanan karena adanya penumpukan
cairan di kaki. Penatalaksanaan diit rendah cairan (batasi cairan
600cc/24 jam, lasik 1x2 gr.
k. Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit 36°C, warna kulit kemerahan,
keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, terjadi pembengkakan
pada kulit daerah pemasangan infus, kulit kering.gatal gatal,
pemeriksaan lab ureum 134 Mg/dl, kreatinin 12,1 Mg/dl.
Penatalaksanaan rendah protein 40gr dan rendah garam 40 gr .
l. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, klien tidak merasa sakit pada
tulang sendi dan kulit, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk dan
struktur tulang belakang, klien menggunakan alat bantu tongkat saat
berjalan, kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
5 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.2 Hasil pemeriksaan laboratorium

Hematologi rutin pada tanggal 01 Juni 2016

Hematologi rutin Hasil Satuan Nilai rujukan

HB 12 G/dl 13.2-17.3
Leukosit - - -
Hematokrit 40 % 40-52
Trombosit 150 Ribu/µl 150-440
Eritrosit 4,40 10^6/ µl 4.40-5.90
MCV/VER 90 Fl 80-100
MCH/HER 28 Pg 26-34
MCHC/AHER 32 G/dl 32-36
Kimia Klinik - -
Glukosa Sewattu - - -
Ureum Darah 134 Mg/dl 10-50
Kreatinin Darah 3,1 Mg/dl <1.4
Elektrolit - - -

Hasi penghitungan LFG

LFG (Ml/mnt/1,73m²) = (140-umur) x berat badan
72 x kreatinin plasma
= (140-55) x 50kg

= 85 x 50 = 4250
223 223
= 19 ml/menit
Klasifikasi dari CRF klien masuk gret 5, yang artinya kilen mengalami
gagal ginjal tahap berat (karena LFG klien 19%), Sudoyo,2015.

Penatalaksanaan terapi :
1. Terapi injeksi
a. Amlodipine 10gr 1x10 jam 06.00 wib.
b. Lasix 10gr 1x2 jam 06.00 wib.
c. Ondancentron 10gr 1x1 jam 06.00 wib.
 2. Diit Rendah protein 40gr, Rendah garam 40gr
3. HD 2x seminggu pada hari Rabu dan Sabtu.
4. Rencanakan untuk pemasangan cimino hari Sabtu, tanggal 27 Juni 2017.

6 DATA FOKUS
Data subyektif, klien mengatakan :
 Kaki bengkak di tungkai kaki bagian kanan
 Minum sedikit 2gls/hari (600cc/hari)
 BAK 2-4x/hari (400 – 600cc/hari)
 Badan lemas sudah 2 hari
 Mual dan Muntah
 Cepat lelah saat beraktivitas
 Kaki kaku, berat saat berjalan
 Terjadi penurunan BB dalam 3 bulan terakhir 3 kg

Data Obyektif ;
 Keadaan umum klien sakit sedang
 Kesadaran compos mentis
 Edema tungkai grade +1
 GCS : (E : 4, V : 5, M : 6) = 15
 TTV : TD : 190/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 24 x/menit, S : 36°C
 Aktifitas hanya di tempat tidur
 BB: 50kg, TB : 150cm.
 IMT : 22 (normal), BB ideal klien : 45 kg – 55 kg.
 Porsi makan yang dihabiskan 1 p
 Minum sdikit hanya 2-4 gelas/hari (600cc/hari)
 Balance cairan dalam 24jam yang terdiri dari intake – output+IWL
adalah 1600ml – (2100 + 690 = +900 ml
 lab Hb : 12.0g/dl , Ht : L 29 % , Eritrosit : L 3.26 10^6/µl ureum : 34
mg/dl , kreatinin : H 3.1 mg/dl.
 GFR : 19 % (berat)
 7 ANALISA DATA

Tabel 3.3 Analisa Data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Kelebihan volume Ketidakmampuan

klien mengatakan cairan ginjal
bengkak di tungkai mengsekresi air
bagian kanan dan kaki dan natrium
terasa berat saat di
bawa jalan.
DO:
 Kulit kering dan
pucat
 Edem di tungkai
kaki kanan garde +
1
 Balan cairan : intake
1600 – (2100 + 690)
= +900 ml/hari
(output+IWL)
 Ureum : 134 mg/dl
 Kreatinin : 3,1 mg/dl
 GFR : 19%
 Penurunan berat
badan 3 kg dari
50>47 kg
 TD : 190/90 mmHg

B. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan ginjal mengsekresi air
dan natrium
 C. Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2015).

Tabel 2.3 Rencanan Asuhan Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Kelebihan volume cairan Tujuan: Nursing intervensi classification (NIC)
Definisi : Retensi cairan isotomik Setelah dilakukan asuhan Fluid Management :
meningkat keperawatan selama 3x24 jam 1. Kaji status cairan ; timbang berat
volume cairan seimbang. badan,keseimbangan masukan dan haluaran,
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil: turgor kulit dan adanya edema.
 Berat badan meningkat pada Nursing outcomes classification 2. Batasi masukan cairan.
waktu yang singkat (NOC) : Fluid Balance 3. Identifikasi sumber potensial cairan.
 Asupan berlebihan dibanding  Terbebas dari edema, efusi, 4. Jelaskan pada klien dan keluarga rasional
output anasarka pembatasan cairan.
 Tekanan darah berubah, tekanan  Bunyi nafas bersih,tidak adanya 5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai terapi.
arteri pulmonalis berubah, dipsnea
peningkatan CVP  Memilihara tekanan vena
Hemodialysis therapy :
 Distensi vena jugularis sentral, tekanan kapiler paru,
1. Ambil sampel darah dan meninjau kimia darah
 Perubahan pada pola nafas, output jantung dan vital sign
(misalnya BUN, kreatinin, natrium, pottasium,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, normal.
tingkat phospor) sebelum perawatan untuk
suara nafas abnormal (Rales atau
mengevaluasi respon thdp terapi.

26
 crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
 Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
 Mekanisme pengaturan
melemah
 Asupan cairan berlebihan
 Asupan natrium berlebihan
2. Rekam tanda vital: berat badan, denyut nadi,
pernapasan, dan tekanan darah untuk
mengevaluasi respon terhadap terapi.
3. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan
jumlah yang tepat dari cairan berlebih di tubuh
klien.
4. Bekerja secara kolaboratif dengan klien untuk
menyesuaikan panjang dialisis, peraturan diet,
keterbatasan cairan dan obat-obatan untuk
mengatur cairan dan elektrolit pergeseran antara
pengobatan.