LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK KLINIK I

PADA PASIEN Ny. Y KASUS EFUSI PLEURA

DI RSUD PARE
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik 1
Pada Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

( Minggu empat )

Dosen Pembimbing :
Widyasih sunaringtyas, S.Kep.Ns.M.Kep

Disusun Oleh :

Nafiatus Sa’diyah

NIM : 201701081

Prodi :

S1 Keperawatan, Tingkat 3

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA KEDIRI

KEDIRI
2020
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN KASUS

A. Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang terjadi
tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Amin Huda,
2015).
Efusi pleura adalah suatu keadaan ketika rongga pleura di penuhi oleh cairan
(terjadi penumpukan caian) dalam rongga pleura. Efusi pleura disebabkan oleh 2
sifat yang berbeda, yakni neoplastik dan non-neoplastik. Pada yang non-
neoplastikdasarnya adalah bertambahnya permeabelitas kapiler pleura atau
menurunnya tekanan asmotik intra kapiler pleura. Pada yang neoplastik cairan
efusinya dapat berupa cairan transudat atau eksudat. Transudat hanya dapat dilewati
oleh cairan saja tanpa disertai protein plasma. Pada yang neoplastik disebut juga
dengan hemoragika oleh karena dapat pula dilewati oleh sel-sel darah, terutama
eritrosit. Pada kilotraks dalam cairan pleura terdapat kilomikron.
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga pleura
yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Muralitharan, 2015)
Effusi pleura merupakan akumulasi cairan pleura yang tidak semestinya
yang disebabkan oleh pembentukan cairan pleura lebih cepat dari proses
absorbsinya. Sebagian besar effusi pleura terjadi karena meningkatnya pembentukan
cairan pleura dan penurunan kecepatan absorpsi cairan pleura tersebut.Pada pasien
dengan daya absorpsi normal, pembentukan cairan pleura harus meningkat 30 kali
lipatsecara terus menerus agar mampu menimbulkan suatu effusi pleura. Di sisi lain,
penurunan daya absorpsi cairan pleura saja tidak akan menghasilkan penumpukan
cairan yang signifikan dalam rongga pleura mengingat tingkat normal pembentukan
cairan pleura sangat lambat. (Lee YCG, 2013)
Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dan dapat mengancam jiwa
penderita. Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah
berlebihan dalam rongga pleura .Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena
tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal jantung, pnemonia, dan infeksi virus
maupun bakteri (Ariyanti, 2013).
 Badan kesehatan dunia (WHO 2014) memperkirakan jumlah kasus efusi
pleura diseluruh dunia cukup tinggi menduduki urutan ketiga setelah Ca Paru sekitar
10 – 15 juta dengan 100 – 250 ribu kematian tiap tahunnya. Efusi pleura suatu gejala
penyakit yang serius yang dapat mengancam jiwa penderita. Tingkat kegawatan pada
efusi pleura ditentukan oleh jumlah cairan, kecepatan pembentukan cairan dan
tingkat penekanan paru.

B. Etiologi
Kelebihan cairan pada rongga pleura sedikitnya disebabkan oleh satu dari 4

mekanisme dasar :

1. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

2.Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

3.Penurunan tekanan osmotik koloid darah

4. Peningkatan tekanan negativ intrapleural

Penyebab effusi pleura:

1. Virus dan mikoplasma
Insidennya agak jarang bila terjadi jumlahnya tidak banyak.
Contoh : Echo virus, riketsia, mikoplasma, Chlamydia.
2. Bakteri piogenik
Bakteri berasala dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen.
Contoh aerob : strepkokus pneumonia, S.mileri,S.aureus, hemopillus,klabssiella.
Anaerob: bakteroides seperti peptostreptococcus, fusobacterium.
3. TB
Terjadi karena komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau
melalui aliran limfe, atau karena robeknya perkijuan kearah saluran limfe yang
menuju pleura.
4. Fungi
Sangat jarang terjadi, biasanya karena perjalanan infeksi fungi dari jaringan
paru. Contoh: aktinomiksis, koksidiomikosis. Asergilus, Kriptokokus,
Histoplasma.
5. Parasit
Parasit yang dapat menginfeksi ke pleura hanya amoeba.Amoeba masuk dalam
bentuk tropozoid setelah melewati perenkim hati menembus diafragma terus ke
rongga pleura. Effusi terjadi karena amoeba menimbulkan peradangan .
6. Kelainan intra abdominal
Contoh : pancreatitis, pseudokista pancreas atau eksaserbasi akut, pancreatitis
kronis, abses ginjal.
7. Penyakit kalogen
Contoh : lupus eritematosus sistemik (SLE), arthritis rematoid(RA),
sclerpderma.
8. Gangguan Sirkulasi
Contoh : gangguan CV (payah jantung), emboli pulmonal, hypoalbuminemia.
9. Neoplasma
Gejala paling khas adalah jumlah cairan effusi sangat banyak dan selalu
berakumulasi kembali dengan cepat.

10. Sebab-sebab lain. Seperti: trauma (trauma tumpul, laserasi, luka tusuk), uremia,
miksedoma, limfedema, reaksi dipersensitif terhadap obat, effusi pleura (Saferi
Andra, 2013) .

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi

transudat, eksudat dan hemoragis :

a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung

kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava
superior, tumor, sindroma meig.

b. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor,

ifark paru, radiasi, penyakit kolagen.

c. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,
tuberkulosis.

d. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan
bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan
penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-
penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites,
infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Saferi & Mariza (2013) gambarakan klinis effusi pleura
tergantung pada penyakit dasarnya :
Sesak napas merupakan gejala yang utama, baik pada transudat maupun pada
eksudat. Gejala klinis yang terjadi dapat disebabkan oleh paru primer. Pada tindakan
dialisis peritoneum, transudat dapat terjadi dalam waktu 48 jam setelah dilakukan
tindakan dialisis dan umumnya terjadi pada paru kanan. Pada empiema gejalanya
lebih hebat, yakni berupa panas, menggingil, dan penuruna berat badan. Gejala
empiema yang timbul tergantung dari terbentuk atau tidaknya fistula ke ronkus,
yakni berupa fistula bronkopleura. Bila tidak terjadi fistula, maka gejalanya akan
tetap berat, sementara itu apabila telah terjadi fistula mka gejalanya akan lebih
ringan. Berikut ini adalah tanda dan gejala efusi pleura :
1. Sesak napas
2. Mudah lelah
3. Peningkatan frekuensi nadi/denyut jantung
4. Sianosis/hipoxia
5. Nafsu makan turun
6. Berat badan turun
7. Batuk
8. Nyeri saat napas
D. Patofisiologi
Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya
dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa, lapisan cairan ini memperlihatkan
adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorbsi
oleh vena visceral dan parietal, dan saluran getah bening. Karena effusi pleura
adalah penumpukan cairan yang berlebih di dalam rongga pleura yaitu di dalam
rongga pleura viseralis dan parientalis, menyebabkan tekanan pleura meningkat
maka masalah itu akan menyebabkan penurunan ekspansi paru sehingga klien akan
berusaha untuk bernapas dengan cepat (takipnea) agar oksigen yang diperoleh
menjadi maksimal dari penjelasan masalah itu maka dapat disimpulkan bahwa
klien dapat terganggu dalam pola bernapasnya, Ketidakefektifan pola napas adalah
suatu kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang aktual atau
potensial yang disebabkan oleh perubahan pola napas, diagnosa ini memiliki
manfaat klinis yang terbatas yaitu pada situasi ketika perawat secara pasti dapat
mengatasi masalah. Umumnya diagnose ini ditegakkan untuk kasus seperti
hiperventilasi. Ketidakefektifan pola napas ditunjukan dengan tanda-tanda dengan
adanya perubahan kedalam pernafasan, dyspnea, takipnea, sianosis, perubahan
pergerakan dinding dada (Somantri,2015)
E. WOC
Bakteri Piogenik fungi Parasit Tuberculosis
(TB)
Infeksi fungi Infeksi amoeba
Berasal dari aktinomikis Komplikasi
jaringan dan jaringan Tropozoid tuberculosis
parenkim paru paru

Diafragma
Melalui sub
Menjalar secara
pleura yang
hematogen
Rongga Pleura robek

Effusi Pleura

Pengumpulan cairan Proses Fungsi pleura

yang berlebih di peradangan pada /torakosintesis
rongga pleura rongga pleura
Aspirasi
Tekanan pleura Pengeluaran Hipersekresi
cairan pleura
meningkat endogren dan mukus melalui jaru
pirogen
Penurunan Pertukaran Secret
Febris tertahan di Resiko infeksi
ekspansi paru O2 dan CO
terganggu saluran
Demam nafas
Takipnea Bersihan
Gangguan Ronchi (+) jalan nafas
pertukaran Hipertermi tidak efektif
Kebutuha O2 gas
tidak terpenuhi
secara maksiamal Gangguan
Metabolisme
nutrisi
tubuh
kurang dari
Pola nafas tidak kebutuhan
Intoleransi
efektif
Aktivitas
F. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang
1. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2. CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
3. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
4. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara
sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).
5. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh,
penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
6. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan
yang terkumpul.
7. Blood Gas Analysis (BGA)
Blood Gas Analysis (BGA)merupakan pemeriksaan penting untuk penderita
sakit kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mngevaluasi pertukaran
Oksigen (O2), karbondioksida (CO2) dan status asam-basa dalam darah arteri.
Analisis gas darah (AGD) atau BGA (Blood Gas Analysis) biasanya dilakukan
untuk mengkaji gangguan keseimbangan asam-basa yang disebabkan oleh
gangguan pernafasan dan/atau gangguan metabolic. Komponen dasar AGD
mencakup pH, PaCO2, PaO2, SO2, HCO3 dan BE (base excesses/kelebihan basa).
 8. Pemeriksaan Cairan Pleura
Analisis Cairan pleura merupakan suatu sarana yang sangat memudahkan
untuk mendiagnosa penyebab dari effusi tersebut.Prosedur torakosintesis
sederhana dapat dilakukan secara bedsidesehingga memungkinkan cairan pleura
dapat segera diambil, dilihat secara makroskopik maupun mikroskopik, serta
dianalisa.Indikasi tindakan torakosintesis diagnostic adalah pada kasus baru effusi
pleura atau jika etiologinya tidak jelas dimana cairan yang terkumpul telah cukup
banyak untuk diaspirasi yakni dengan ketebalan 10 mm pada pemeriksaan
ultrasonografi toraks atau foto lateral decubitus.
9. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan
apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura
transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara
pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung
kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh
faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi
pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri,
infeksi virus, dan keganasan.

G. Penatalaksanaan
Menurut Wijaya & Putri (2013) tujuan umum penatalaksanaan adalah
1. Untuk menemukan penyebab dasar
2. Untuk mencegah penumpukan kembali cairan
3. Menghilangkan ketidaknyamanan serta dyspnea
Pengobatan spesifik ditunjukan untuk penyebab dasar, misalnya : gagal
jantung kongestif (CHF), pneumonia, sirosis hepatis.
Tindakan yang dilakukan yaitu :
1. Torakosintesis
a. Untuk membuang cairan pleura
b. Mendapatkan specimen untuk analisis
c. Menghilangkan dispnea
2. Pemasangan selang dada atau drainage.
Hal ini dilakukan jika torakosintesis menimbulkan nyeri, penipisan protein dan
elektrolit.
 3. Obat-obatan
Antibiotik, jika agen penyebab adalah kuman atau bakteri
4. Penatalaksanaan cairan
5. Pemberian nitrogen mustard atau tetrasiklin melalui selang dada

H. Komplikasi
Efusi pleura yang berupa eksudat jika tidak di tangani dengan baik akan
mengakibatkan perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan pleura viseralis,Dan
keadaan tersebut dinamakan fibrotoraks. Apabila fibrotoraks meluas dapat
mengakibatkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan yang ada di bawahnya.
Dekortikasi perlu di lakukan untuk memisahkan membran – membran pleura.
1. Fibrothotaks
Effusi pleura yang beruba eksudat yang tidak ditangani dengan drainase
yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan pleura
viseralis akibat effusi pleura tidak ditangani dengan drainase yang baik. Jika
fibrothoraks meluas dapat menimbulkan hambatan yang berat pada jaringan-
jaringan yang berada dibawahnya.Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu
dilakukan untuk memisahkan membran pleura tersebut.
2. Atelektasis
Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga
3. Fibrosis.
Pada fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada effusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
mengakibatkan penggantian jaringan baru yang terserang dengan jaringan
fibrosis.
4. Kolaps paru
Atalektasis tekanan yang di akibatkan oleh tekanan extrinsik sebagian atau
semua paru akan mendorong udara untuk keluar dan mengakibatkan kolaps paru.
5. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
6. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
7. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara
dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)
 8. Laserasi pleura viseralis
I. Konsep Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data yang sistematis dari berbagai
sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi situasi kesehatan klien.
Dasar utama memberikan asuhan keperawatan sesuai kebutuhan individu
merupakan tahap pengkajian (nursalam, 2008).
1. Data umum

Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama,nomor register,

bahasa yang dipakai, status perkawinan, pekerjaan, asuransi, golongan
darah,pendidikan, tanggal MRS, diagnosa medis(Wahid, 2013).

2. Alasan masuk rumah sakit/ keluhan utama

Klien dengan effusi pleura akan merasasakan sesak nafas, batuk dan
nyeri pada dada saat bernapas. Kebanyakan effusi pleura bersifat
asimptomatik, gejala yang timbul sesuai dengan penyakit yang
mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri
dada pleuritic, ketika effusi sudah menyebar memungkinkan timbul dyspnea
dan batuk. Effusi pleura yang besar akan mengakibatkan napas pendek.
Tanda fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena, dullness
pada perkusi, dan penurunanbunyi pernapasan pada sisi yang
terkena(Somantri, 2012).

3. Riwayat Kejadian / Riwayat Penyakit Sekarang

Klien dengan effusi pleura akan diawali dengan keluhan batuk, sesak
nafas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat badan menurun.
(Muttaqin, 2012)Agar mempermudah perawat mengkaji keluhan sesak
napas, maka dapat di bedakan sesuai tingkat klasifikasi sesak.Pengkajian
ringkas dengan menggunakan PQRST dapat lebih mempermudah perawat
dalam melengkapi pengkajian.

Provoking Incidente: apakah ada peritiwa yang menjadi faktor

penyebab sesak napas, apakah sesak napas berkurang apabila istirahat?
 Quality of point: seperti apa sesak napas yang di rasakan atau
digambarkan klien. Sifat keluhan (karakter), dalam halm ini perlu di
tanyakan kepada klien apa maksud dari keluhan-keluhanya. Apakah rasa
sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau
kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan
pernapasan?

Region: radiation, relief: dimana rasa berat dalam melakukan

pernapasan? Harus di tunjukan dengan tepat oleh klien.

Serevity (Scale) Of Point: seberapa jauh rasa sesak yang di rasakan

klien, bisa berdasarkan skala sesak sesuai klasifikasi sesaknapas dan klien
menerangkan seperapa jauhsesak napas mempengaruhi aktivitas sehari-
harinya.

Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, apakah, bertambah

burukpada malam hari atau siang hari. Sifat mula timbulnya (onset),
tentukan apakah gejala timbul mendadak, perlahan- lahan atau seketika itu
juga.Tanyakan apakah timbulgejala secara terus menerus atau hilang timbul
(ntermiten). Tanyakan apa yang sedang di lakukan klien pada gejala timbul.
Lama timbulnya (Durasi), tentukan kapan gejala tersebut pertama kali di
rasakan sebagai “Tidak Biasa” atau “tidak enak”. Tanyakan apakah klien
sudah pernah menderita penyakit yang lama sebelumnya (Muttaqin, 2012).

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu

a. Riwayat penyakit sebelumnya

Klien dengan effusi pleura terutama akibat adanya infeksi non-

pleurabiasanya mempunyai riwayat penyakit tuberculosis paru. (Somantri,
2012)

b. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ditemukan data penyakit yang sama ataupun diturunkan dari

anggota keluarganya yang lain, terkecuali penularan infeksi tuberculosis
yang menjadi faktor penyebab timbulnya effusi pleura. (Somantri,
2012)
 c. Riwayat Pengobatan

Mengenai obat-obatan yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu
seperti, Pengobatan untuk effusi pleura malignan termasuk radiasi
dinding dada bedah plerektomi, dan terapi diuretik. (Padila,2012)

5. Pengkajian Psiko-sosio-spirutual

Pengakjian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Perawat mengumpulkan data hasil
pemeriksaan awal kliwn tentang kapasitas fisik dan intelektual saat ini.data
ini penting untuk menentukan tingkat perlunya pengkajian psiko-sosio-
spirituak yang saksama (Muttaqin,2012)

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1). Kesadaran

Klien dengan effusi pleura biasanya akan mengalami keluhan

batuk, sesak napas, nyeri pleuritis, rasa berat pada dada, dan berat
badan menurun. (Muttaqin, 2012)

2). Tanda- tanda Vital : RR cenderung mengikat dank lien biasanya

dispneu, suara perkusi redup sampai pekak vocal premitus menurun,
bergantung pada jumlah cairannya, auskultasi suara napas menurut
sampai menghilang. (Somantri, 2012)

b. Mata

I : konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena

hipoksemia) (Andarmoyo, Sulistyo. 2012).

P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.

c. Hidung

I : adanya pernafasan cuping hidung (megap-megap, dyspnea),

(Andarmoyo, Sulistyo. 2012).

P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.

d. Mulut dan Bibir

I : Membrane mukosa sianpsis (karena penurunan oksigen),

bernapas dengan dengan mengerutkan mulut (dikaitkan
dengan penyakit paru kronik), tidak ada stomatitis
(Andarmoyo, Sulistyo. 2012).

P : Tidak ada pmbesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.

e. Telinga

I : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada alat bantu

pendengaran.

P : tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.

f. Leher

I : Tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, warna kulit merata.

P : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.

g. Paru-paru

I : Peningkatan frekuensi/takipnea, peningkatan kerja napas,

penggunaan otot aksesoris pernapasan pada dada, leher, retraksi
intercostals, ekspirasi abdominal akut, gerakan dada tidak sama
(paradoksik) bila trauma, penurunan pengembangan thorak
(area yang sakit)

P : Terjadi ketertinggalan gerak antara area yang sakit dengan

area yang sehat. Fremitus menurun (sisi yang terlihat). Pemeriksaan
fremitus dilakukan dengan ucapan :
 1) Anjurkan klien mengatakan “Tujuh Puluh Tujuh” atau “
Sembilan Puluh Sembilan” secara berulang-ulang dengan intonasi
sama kuat

2) Dengan menggunakan dua tangan, pemeriksa

menempelkan kedua tangannya kepunggung klien, dan rasakan
getaran dari paru kanan dan kiri. Apakah bergetar sama atau tidak.

P : Bunyi pekak diantara area yang terisi cairan.

A: Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang

terkena

Gejala : kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah / trauma

Tanda : Takipnea, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada,

retraksi interkostal, bunyi napas menurun dan fremitus menurun
(pada sisi terlibat), (Padila,2012)

h. Abdomen

I : Tidak ada lesi, warna kulit merata.

A : Terdengar bising usus 12x/menit.
P : Tidak ada pembesaran abnormal, tidak ada nyeri tekan.
P : tympani

i. Genetalia

I : Tidak ada lesi, rambut pubis merata, tidak ada jaringan

parut.

P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

abnormal.

j. Kulit

I : pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan.

(Padila,2012)
 Untuk pengkajian nutrisi :

a. A (antropometri) meliputi pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar

kepala, lingkar lengan atas, IMT (Indeks Massa Tubuh). Indeks masa
tubuh (IMT) mengukur berat badan yang sesuai dengan tinggi badan dan
memberikan alternatif hubungan antara tinggi badan dan berat badan
klien.
Hitung IMT dengan rumus.
Klien dikatakan memiliki berat badan yang berlebihan jika skor
IMTberada antara 25-30.

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal.

c. C (Chemical) meliputi tanda-tanda klinis, turgor kulit, mukosa bibir,

konjungtiva anemis/tidak.

d. D (Diet) meliputi :

1) Nafsu makan,

2) Jenis makanan yang dikonsumsi

3) Frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit.

7. Pemeriksaan Diagnostik

a. Sinar X dada : menyatakan akumulasi cairan pada area pleural, dapat

menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung).

b. GDA : variable tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,

gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2
kadang-kadang meningkat. PaCO2 mungkin normal menurun, saturasi O2
biasanya menurun.

c. Torakosintesis : menyatakan cairan serisanguinosa (Saferi &

Mariza,2013)
 II. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon manusia
terhadap gangguan kesehatan/proses kehidupan, atau kerentanan respons diri
seorang individu, keluarga, krlompok, atau komunitas (Herdman, 2015).

a. Pola nafas tidak efektif

b. Defisit Nutrisi

c. Ansietas

d. Gangguan pola tidur

e. Intoleransi Aktivitas

f. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d kurangnya

informasi.
g. Resiko Infeksi

g. Gangguan pertukaran gas

h. Gangguan perkusi

III. Rencana Tindakan dan Rasional

a. Diagnosa Keperawatan I
Pola pernafasan tidak efektif
Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara
normal
Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas
normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi
cairan, bunyi nafas terdengar jelas.
Rencana tindakan :
1) Identifikasi faktor penyebab.
Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis
effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.
2) Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap
perubahan yang terjadi.
Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan,
kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.
3) Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk,
dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.
Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi
paru bisa maksimal.
4) Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon
pasien).
Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya
penurunan fungsi paru.
5) Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.
Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian
paru-paru.
6) Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.
Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam.
Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.
7) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O 2 dan obat-obatan
serta foto thorax.
Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan
mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat
dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang
paru.

b. Diagnosa Keperawatan II
Defisit Nutrisi
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan, berat badan
normal dan hasil laboratorium dalam batas normal.
Rencana tindakan :
1) Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi.
Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya,
kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
2) Auskultasi suara bising usus.
Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya
gangguan pada fungsi pencernaan.
3) Lakukan oral hygiene setiap hari.
Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan.
4) Sajikan makanan semenarik mungkin.
Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu
makan.
5) Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering.
Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak
selingan memudahkan reflek.
6) Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet TKTP
Rasional : Diet TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan
pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua
asam amino esensial.
7) Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya
(zevity, ensure, socal, putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 %
dari kebutuhan.
Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah
asam lemak dalam tubuh.

c. Diagnosa Keperawatan III

Ansietas
Tujuan :Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya
sehingga tidak terjadi kecemasan.
Kriteria hasil :Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu
beradaptasi dengan keadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks
dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali
permenit.
Rencana tindakan :
1) Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi
fowler.
Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya.
Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat
diajak kerjasama dalam perawatan.
2) Ajarkan teknik relaksasi
Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan
3) Bantu dalam menggala sumber koping yang ada.
Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat
bermanfaat dalam mengatasi stress.
4) Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien.
Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik
5) Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.
Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang
dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.
6) Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya.
Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah
teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

d. Diagnosa Keperawatan IV
Gangguan pola tidur
Tujuan :Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi.
Kriteria hasil : Pasien tidak sesak nafas, pasien dapat tidur dengan nyaman
tanpa mengalami gangguan, pasien dapat tertidur dengan mudah dalam waktu
30-40 menit dan pasien beristirahat atau tidur dalam waktu 3-8 jam per hari.
Rencana tindakan :
1) Beri posisi senyaman mungkin bagi pasien.
Rasonal : Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan
memperlancar peredaran O2 dan CO2.
2) Tentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam sesuai dengan
kebiasaan pasien sebelum dirawat.
Rasional : Mengubah pola yang sudah menjadi kebiasaan sebelum tidur akan
mengganggu proses tidur.
3) Anjurkan pasien untuk latihan relaksasi sebelum tidur.
Rasional : Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur.
4) Observasi gejala kardinal dan keadaan umum pasien.
Rasional : Observasi gejala kardinal guna mengetahui perubahan terhadap
kondisi pasien.

e. Diagnosa Keperawatan V
Intoleransi Aktivitas
Tujuan :Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.
Kriteria hasil :Terpenuhinya aktivitas secara optimal, pasien kelihatan segar
dan bersemangat, personel hygiene pasien cukup.
Rencana tindakan :
1) Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat
aktivitas serta adanya perubahan tanda-tanda vital.
Rasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas.
2) Bantu px memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.
3) Awasi px saat melakukan aktivitas.
Rasional : Memberi pendidikan pada px dan keluarga dalam perawatan
selanjutnya.
4) Libatkan keluarga dalam perawatan pasien.
Rasional : Kelemahan suatu tanda px belum mampu beraktivitas secara penuh.
5) Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan
istirahat.
Rasional : Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.
6) Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap.
Rasional : Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu
mengembalikan pasien pada kondisi normal.

f. Diagnosa Keperawatan VI
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan b/d kurangnya
informasi.
Tujuan : Pasien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.
Kriteria hasil :
1) Px dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab masalah.
2) PX dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang
memerlukan evaluasi medik.
3) Px dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan
perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.
Rencana tindakan :
1) Kaji patologi masalah individu.
Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan
pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya
intervensi terapeutik.
2) Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang.
Rasional : Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat, penyakit paru infeksi
dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh.
3) Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat
(contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).
Rasional : Berulangnya effusi pleura memerlukan intervensi medik untuk
mencegah, menurunkan potensial komplikasi.
4) Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat,
latihan).
Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan
dan dapat mencegah kekambuhan.

g. Diagnosa Keperawatan VII

Resiko Infeksi

Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara

normal
Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas
normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi
cairan, bunyi nafas terdengar jelas.
Rencana tindakan :
1) Identifikasi faktor penyebab.
Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis
effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.
2) Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap
perubahan yang terjadi.
Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan,
kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.
3) Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk,
dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.
Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi
paru bisa maksimal.
4) Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon
pasien).
Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya
penurunan fungsi paru.
5) Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.
Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian
paru-paru.
6) Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.
Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam.
Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.
7) Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O 2 dan obat-obatan
serta foto thorax.
Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan
mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat
dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang
paru.

h. Diagnosa Keperawatan VIII

Gangguan pertukaran gas

Tujuan :Pertukaran gas membaik

Kriteria Hasil : Dapat mendemontrasikan batuk efektif, frekuensi nafas 16-

20x/menit, frekuensi nadi 60-120 x/menit, warna kulit normal, tidak ada
dipnea dan gas darah arteri (GDA) dalam batas normal

Rencana Tindakan :
 1) Pantau status pernafasan tiap 4 jam, hasil GDA, intake dan outuput
Rasional : Untuk mengidentifikasi indikasi kea rah kemajuan atau
penyimpangan dari hasil pasien
2) Tempatkan pasien pada posisi semifowler
Rasional : Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih baik
3) Berikan terapi intravena sesuai anjuran
Rasional : Untuk memungkinkan rehidrasi yang cepat dan mengkaji
keadaan vaskuler untuk pemberian obat-obatan darurat
4) Penghisapan sesuai indikasi
Rasional : Berikan oksigen melalui kanula nasal 4L/menit selanjutnya
sesuaikan dengan hasil PaO2
5) Berikan pengobatan yang telah ditentukan serta amati bila ada tanda-
tanda toksisitas
Rasional : Pengobatan untuk mengembalikan kondisi bronkus seperti
kondisi sebelumnya.

BAB II

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Kasus :
Ny.Y berumur 47 tahun tiba dirumah sakit tampak gelisah dengan keluhan
sesak nafas yang mendadak, berlangsung terus menerus, dan tidak disertai suara “ngik
– ngik”. Keluhan sesak dirasakan berat saat bernafas dan tidak membaik dengan
perubahan posisi yang membuatnya sulit untuk melakukan aktivitas. Pasien juga
mengeluh batuk dan penurunan nafsu makan serta berat badan menurun tanpa alasna
yang jelas.sebelumnya pasien pernah dirawat dengan diagnosis tumor paru kanan.
Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD: 90/70 mmHg, nadi : 76x/menit, Suhu :
36,5oC, RR : 26x/menit. Dari pemeriksaan radiologis ditemukan adanya penumpukan
cairan dirongga pleura dengan jumlah 100cc dengan warna putih kekuningan.
 YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI A
D

STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
I. DATA UMUM

Nama : Ny. Y

Ruang : Melati

No. Register : 12078

Umur : 47

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa/Indonesia

Bahasa : Indonesia

Alamat : Jl. Sengkuni no 41 Bendo Pare

Pekerjaan : Wiraswasta

Penghasilan : -

Status : Kawin

Pendidikan Terakhir : SMA/Sederajat

Golongan Darah : O

Tanggal MRS : 08-09-2017

Tanggal Pengkajian : 09-09-2017

Diagnosa Medis : Efusi Pleura

 II. DATA DASAR

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh sesak nafas yang mendadak, berlangsung secara terus

menerus tetapi tidak disertai suara ngik ngik.keluhan dirasakan sesak nafas berat saat
benafas dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien mengeluh batuk dan
penurunan nafsu makan serta berat badan yang menurun tanpa alasan yang jelas. Pasien
tiba di RSUD PARE pada hari jum’at (08-09-2017) pukul 13.00 WIB lalu dirawat di
IGD,di IGD lakukan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan fisik abdomen, pasien juga
dilakukan pemeriksaan analisis gas darah dan juga aspirasi cairan pleura.

Alasan Masuk Rumah Sakit :

Hasil pemeriksaan menunjukkan :

1. Laboratorium
 Pemeriksaan darah lengkap didapatkan WBC 12,6 10 3/µL
(leukositosis), kadar hemoglobin pada pasien ini (Hb 11,80
gr/dL). Pada paien juga ditemukan adanya peningkatan bilirubin
total ( 1,121 mg/dL), bilirubin direk (0,73 mg/dL), alkali
phospatase (386,20 U/L), SGAOT (182,70 U/L), SGPT (80,60
U/L), gamma GT (80,66 mg/dL), globulin (3,88 g/dL), LDH
(860,00 U/L), pada pasien juga ditemukan hipoalbuminema
(2,913 g/dL), bilirubin meningkat.
 Pemeriksaan analisis gas darah ditemukan hipoxemia (PO2 77,00
mmHg), serta Hiponatremia (Na 125,00 mmol/L).
2. Pemeriksaan cairan pleura
Tes rivalta positif
3. Pemeriksaan foto thorax
Pemeriksaan foto thotax AP ditemukan perselubungan yang
menutupi lapang paru kanan, sinus pleura kanan, diafragma kanan.
4. Pemeriksaan EKG
Masih dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas yang mendadak, berlangsung secara terus menerus
tetapi tidak disertai suara ngik ngik.keluhan dirasakan sesak nafas berat saat benafas dan
tidak membaik dengan perubahan posisi. Pasien mengeluh batuk dan penurunan nafsu
makan serta berat badan yang menurun tanpa alasan yang jelas.

Upaya yang telah dilakukan : -

Terapi yang telah diberikan : -

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan pernah dirawat dengan diagnosis paru kanan

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami riwayat penyakit seperti pasien.

Genogram:

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

Takut, Cemas

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri

Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √

Eleminasi √
 Mobilisasi di tempat tidur √

Pindah √

Ambulasi

Naik tangga √

Makan dan minum √

Gosok gigi √

Keterangan : ..............................................................................................................

....................................................................................................................................

.......................................................................................................................... ..........

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang 1-2 jam 30 menitan

Jumlah Jam Tidur Malam 6-7 jam 4 jam an

Pengantar Tidur - Suara musik

Gangguan Tidur - Berisik kanan/kiri bet

dan sering terbangun

Perasaan Waktu Bangun Cukup enakan dan Pegal-pegal semua,

fress merasa sesak, perut
terasa penuh

4. Pola Nutrisi – Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 3x@ -
 Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi lunak, bubur
halus

Porsi Cukup 1/3 porsi

Total Konsumsi 3 porsi 1-2 porsi

Keluhan - Makan sedikit

merasa sudah
penuh/ sudah terasa
kenyang dan tidak
enak

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 5-6 x/hari 6-7 x/hari

Pancaran Kuat Kuat

Jumlah ±2000 cc/24jam ±2000 cc/24jam

Bau Khas Khas

Warna Kuning Kuning pekat

Perasaan setelah BAK Lega Lega

 Total Produksi Urin - -

Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1 hari 1x 1 hari 1x

Konsistensi Keras Keras

Bau Khas Khas

Warna Kuning Kuning,kecoklatan

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

 Penglihatan : Normal
 Pendengaran : Normal
 Penciuman : Normal
 Perabaan : Normal
 Pengecapan : Normal

7. Pola Konsep Diri

Harapan panen setelah mendapatkan perawatan dari Rs , Segera cepet sembuh dan
kembali ke rumah beraktivitas kembali seperti biasanya

8. Pola Mekanisme Koping

Keluarga pasien, mampu mengontrol keputusan.

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi

-
 10. Pola Hubungan - Peran
Terjalin hubungan yang baik.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Nilai Khusus Berdo’a Berdo’a

Praktik Ibadah Berdo’a Berdo’a

Pengetahuan tentang Berdo’a Berdo’a

Praktik Ibadah selama sakit

IV. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum

Keadaan/ penampilan umum:

Kesadaran : Composmentis GCS :4 5 6

BB sebelum sakit : 65 TB : 160

BB saat ini : 58

BB ideal : 24,2 (normal/ideal)

Perkembangan BB : BB menurun

Status Gizi : Kurang

Status Hidrasi : Menurun

Tanda – tanda vital :

TD : 90/70 mmHg

N : 76/menit

Suhu : 36,6 oC

RR : 26 xmenit

2. Kepala
Bentuk kepala simetris
3. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

4. Thorax (dada)
Dada simetris

5. Abdomen
Hepar lobus kanan terata 4 jari dibawah batas iga keras, tepi permukaan bermodul/keras,
lobus kiri teraba.

6. Tulang belakang
Tidak terdapat tulang belakang skoliosis,kifosis

7. Ekstremitas
Akral hangat, CRT <3 detik

8. Genitalia dan Anus

Tidak terkaji

9. Pemeriksaan Neurologis
GCS = 4 5 6

Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium :
 Pemeriksaan darah lengkap didapatkan WBC 12,6 10 3/µL
(leukositosis), kadar hemoglobin pada pasien ini (Hb 11,80 gr/dL).
Pada paien juga ditemukan adanya peningkatan bilirubin total ( 1,121
mg/dL), bilirubin direk (0,73 mg/dL), alkali phospatase (386,20 U/L),
SGAOT (182,70 U/L), SGPT (80,60 U/L), gamma GT (80,66 mg/dL),
globulin (3,88 g/dL), LDH (860,00 U/L), pada pasien juga ditemukan
hipoalbuminema (2,913 g/dL)
 Pemeriksaan analisis gas darah ditemukan hipoxemia (PO2 77,00
mmHg), serta Hiponatremia (Na 125,00 mmol/L).
  Pemeriksaan cairan pleura
Tes rivalta positif
2. Radiologi
 Pemeriksaan foto thorax
Pemeriksaan foto thotax AP ditemukan perselubungan yang menutupi
lapang paru kanan, sinus pleura kanan, diafragma kanan.
 Pemeriksaan EKG
Masih dalam batas normal.

Terapi

1. Oral
-

2. Parenteral
-

3. Lain – lain
Infus RL 7 tpm
Injeksi IV

B. Analisis Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Pasien mengeluhkan Menurunkannya Pola nafas tidak
sesak nafas secara mendadak ekspansi paru efektif
yang terjadi secara terus- sekunder
menerus
DO : Terhadap
1.TTV : penumpukan cairan
a.Suhu tubuh : 36,5OC dalam rongga pleura
b. Nadi : 76x/menit
c. TD : 90/70 mmHg
d. RR : 26x/menit
adanya penumpukan cairan
dirongga pleura dengan jumlah
100cc dengan warna putih
 kekuningan
RR meningkat
Sistem pernafasan meningkat
Pola nafas abnormal
Fase ekspirasi memanjang

2. DS : Keluhan sesak dirasakan Ketidakmampuan Intoleransi aktivitas

berat saat bernafas dan tidak melakukan aktivitas
membaik dengan perubahan sehari-hari,
posisi yang membuatnya sulit Ketidakseimbangan
untuk melakukan aktivitas antara suplai dan
DO : kebutuhan oksigen
TTV :
a.Suhu tubuh : 36,5OC
b. Nadi : 76x/menit
c. TD : 90/70 mmHg
d. RR : 26x/menit
Frekuensi jantung meningkat
Tekanan darah berubah
3. DS : Pasien mengeluhkan Ketidakseimbangan Gangguan
sesak nafas secara mendadak ventilasi-perfusi pertukaran gas
yang terjadi secara terus-
menerus . Dispnea
DO :
TTV :
a.Suhu tubuh : 36,5OC
b. Nadi : 76x/menit
c. TD : 90/70 mmHg
d. RR : 26x/menit
PCO2 meningkat, PO2
menurun, Takikardi, pH arteri
meningkat, Pola nafas
abnormal
 4. DS : Nafsu makan menurun Kurangnya asupan Defisit nutrisi
DO : makanan, ketidak
TTV : mampuan
a.Suhu tubuh : 36,5OC mengabsorbsi nutrien,
b. Nadi : 76x/menit peningkatan kebutan
c. TD : 90/70 mmHg metabolisme
d. RR : 26x/menit
BB menurun dibawah ideal

C. Rumusan Diagnosa

1. Pola nafas tidak efektif

2. Intoleransi Aktivitas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko infeksi
5. Ansietas
6. Gangguan pola tidur
7. Defisit nutrisi
8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan kurangnya
informasi.

D. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1.Manajemen jalan napas
intervensi (I.01011)
keperawatan selama Observasi
2 x 24 jam maka pola - Monitor pola napas
napas membaik - Monitor bunyi nambah
dengan kriteria hasil: tambahan
1.Dispnea menurun Terapeutik
2.Penggunaan otot - Pertahankan kepatenan
bantu napas menurun. jalan napas
3.Pemanjangan fase - Posisikan semi-Fowler
ekspirasi menurun atau Fowler
4.Frekuasi napas - Berikan minum hangat
5.Kedalaman napas -Lakukan fisiterapi dada,
jika perlu
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator
2.Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi :
- Monitor
frekuensi,irama,kedalaman
dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor kemampuan
batuk efektif
-Monitor adanya
produksi spuntum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
-Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
Pasien
 -Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemanatauan , jika perlu
2. Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran
oksigen
- Monitor posisi alat terapi
oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor tingkat
kecemasan
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
Edukasi
- Ajarkan pasien dan
keluarga cara
Kolaborasi
-Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan
oksigen

2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1.Manajemen Energi

intervensi (I.05178)
keperawatan selama Observasi
2 x 24 jam maka -Identifikasi gangguan
toleransi aktivitas fungsi tubuh
meningkat dengan -Monitor kelelahan fisik
kriteria hasil: dan emosional
1.Kemudahan -Monitor pola dan jam
melakukan aktivitas tidur
sehari-hari meningkat -Monitor lokasi dan
2.Keluhan lelah ketidaknyamanan selama
menurun melakukan aktivitas
3.Dispnea saat Terapeutik
aktivitas menurun -Sediakan lingkungan
4.Dispnea setelah nyaman dan rendah
aktivitas menurun stimulus
5.Frekuensi nadi -berikan aktivitas distraksi
membaik yang menenangkan
Edukasi
-Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
2.Terapi Aktivitas
(I.05186)
Observasi
-Identifikasi defisit
aktivitas
-Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
Terapeutik
-Fasilitas fokus pada
kemampuan ,bukan defisit
 yang dialami
-Berikan penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
-Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perlu
-Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
-Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
program aktivitas, jika
sesuai

3. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Pemantauan Respirasi

intervensi (I.01014)
keperawatan selama Observasi :
2 x 24 jam maka - Monitor
pertukaran meningkat frekuensi,irama,kedalaman
dengan kriteria hasil: dan upaya napas
1. Dispnea menurun - Monitor pola napas
2. PCO2 membaik - Monitor kemampuan
3. PO2 membaik batuk efektif
4. Takikardia -Monitor adanya
membaik produksi spuntum
5. pH arteri membaik
 - Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
-Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
-Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemanatauan , jika perlu
2. Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan aliran
oksigen
- Monitor posisi alat terapi
oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor tingkat
kecemasan
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
Edukasi
 - Ajarkan pasien dan
keluarga cara
Kolaborasi
-Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan
oksigen

4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Manajemen nutrisi

intervensi (I.03119)
keperawatan selama Observasi
2 x 24 jam maka - Identifikasi status nutrisi
status nutrisi - Identifikasi alergi dan
membaik dengan intleransi makanan
kriteria hasil: - Identifikasi kebutuhan
1. Porsi makanan kalori dan jenis nutrien
meningkat - Monitor asupan makanan
2.Berat Badan - Monotor Berat Badan
membaik - Monitor hasil
3.Indeks massa tubuh pemeriksaan laboratorium
(IMT) membaik Terapeutik
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
-Berikan makanan tinggi
kalori
- Berikan supleman
makanan
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk,
jika perlu
- Ajarkan diet yang
Diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasikan
pemebrian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi

2. Promosi Berat Badan

(I.03136)
Observasi
- Identifikasi
kemungkinan penyebab
BB kurang
- Monitor adanya mulai
dan muntah
- Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
- Monitor berat badan
- Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
Terapeutik
- Sediakan makanan yang
tepat sesuai kondisi pasien
-Berikan suplemen
-Berikan pujian pada
pasien saat ada
peningkatanyang dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan
yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan
 asupan kalori yang
dibutuhkan

E. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. 08-09-2017 Pola nafas tidak 1.Manajemen jalan napas S : pasien
09.00 efektif - Monitor pola napas Mengatakan
- Memonitor bunyi badan tidak ada
nambah tambahan sesak nafas,
Terapeutik badan tidak
- Mempertahankan serasa panas,
kepatenan jalan napas nafsu makan
- Memposisikan semi- meningkat.
Fowler atau Fowler
- Memberikan minum O : suhutubuh
hangat normal 37,5oC,
- Melakukan fisiterapi Nadi 75x/m, TD
dada, jika perlu 100/70mmHg,
- Memberikan oksigen, RR 20X/m,
jika perlu pasien nampak
- Meganjurkan asupan lebih tenang.
cairan Tidak terdapat
- Mengkolaborasi cairan di bagian
pemberian bronkodilator efusi pleura, RR
2..Pemantauan Respirasi sudah normal
- Memonitor kembali,Sistem
frekuensi,irama,kedalaman pernafasan sudah
dan upaya napas membaik,Pola
- Memonitor pola napas nafas normal,
- Memonitor Fase ekspirasi
kemampuan batuk efektif sudah normal.
 -Memonitor adanya A : masalah
produksi spuntum sudah teratasi
- Memonitor adanya
sumbatan jalan napas P : intervensi
- Memonitor palpasi dihentikan
kesimetrisan ekspansi paru
- Memonitor auskultasi
bunyi napas
- Memonitor saturasi
oksigen
-Mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
-Mendokumentasikan
hasil pemantauan
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemanatauan , jika perlu

2. 08-09-2017 Intoleransi 1.Manajemen Energi S : pasien

15.00 aktivitas -Mengidentifikasi Mengatakan
gangguan fungsi tubuh bahwa sudah bisa
-Memonitor kelelahan Beraktivitas
fisik dan emosional ringan seperti
-Memonitor pola dan jam biasanya.
tidur O : suhu tubuh
-Memonitor lokasi dan normal 37,5oC,
ketidaknyamanan selama Nadi 75x/m, TD
melakukan aktivitas 100/70mmHg,
-Menyediakan lingkungan RR 20X/m,
nyaman dan rendah pasien nampak
stimulus lebih tenang.
-Memberikan aktivitas Frekuensi jantung
distraksi yang sudah normal,
menenangkan Tekanan darah
-Menganjurkan tirah normal
baring A : masalah
-Mengkolaborasi dengan sudah teratasi
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan P : intervensi
makanan dihentikan
2.Terapi Aktivitas
-Mengidentifikasi defisit
aktivitas
-Mengidentifikasi
kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
-Memfasilitas fokus pada
kemampuan ,bukan defisit
yang dialami
-Memberikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
-Menjelaskan metode
aktivitas fisik sehari-hari,
jika perlu
-Mengajarkan cara
melakukan aktivitas yang
dipilih
-Menganjurkan keluarga
untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktivitas
-Mengkolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
 merencanakan dan
memonitor program
program aktivitas, jika
sesuai

3. 09-09-2017 Gangguan 1. Pemantauan Respirasi S : pasien

09.00 pertukaran gas - Memonitor mengatakan
frekuensi,irama,kedalaman bahwa sudah bisa
dan upaya napas beraktivitas
- Memonitor pola napas ringan seperti
- Memonitor biasanya. Pasien
kemampuan batuk efektif sudah tidak
-Memonitor adanya mengeluhkan
produksi spuntum sesak nafas secara
- Memonitor adanya mendadak yang
sumbatan jalan napas terjadi secara
- Memonitor palpasi terus-menerus .
kesimetrisan ekspansi paru tidak ada Dispnea
- Memonitor auskultasi O : suhu tubuh
bunyi napas normal 37,5oC,
- Memonitor saturasi Nadi 75x/m, TD
oksigen 100/70mmHg,
-Mengatur interval RR 20X/m,
pemantauan respirasi pasien nampak
sesuai kondisi pasien lebih tenang.
-Mendokumentasikan PCO2 membaik,
hasil pemantauan PO2 membaik,
- Menjelaskan tujuan dan tidak Takikardi,
prosedur pemantauan pH arteri
- Menginformasikan hasil membaik, Pola
pemanatauan , jika perlu nafas normal
2. Terapi Oksigen A : masalah
- Memonitor kecepatan sudah teratasi
 aliran oksigen P : intervensi
- Memonitor posisi alat Dihentikan
terapi oksigen
- Memonitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Memonitor tingkat
kecemasan
- Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
- Mengajarkan pasien dan
keluarga cara
-Mengkolaborasi
penentuan dosis oksigen
-Mengkolaborasi
penggunaan oksigen

4. 09-09-2017 Defisit nutrisi 1. Manajemen nutrisi S : pasien

15.00 - Mengidentifikasi status Mengatakan
nutrisi bahwa sudah bisa
- Mengidentifikasi alergi Beraktivitas
dan intleransi makanan ringan seperti
- Mengidentifikasi biasanya dan
kebutuhan kalori dan jenis nafsu makan
nutrien sudah mulai
- Memonitor asupan Meningkat
makanan O : suhu tubuh
- Memonitor Berat Badan normal 37,5oC,
- Monitor hasil Nadi 75x/m, TD
pemeriksaan laboratorium 100/70mmHg,
- Memberikan makanan RR 20X/m,
tinggi serat untuk pasien nampak
mencegah konstipasi lebih tenang.
-Memberikan makanan
tinggi kalori BB membaik
- Memberikan supleman normal
makanan A : masalah
- Menganjurkan posisi sudah teratasi
duduk, jika perlu
- Mengajarkan diet yang P : intervensi
diprogramkan dihentikan
- Berkolaborasikan
pemebrian medikasi
sebelum makan
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi
2. Promosi Berat Badan
- Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
BB kurang
- Memonitor adanya mulai
dan muntah
- Memonitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
- Memonitor berat badan
- Memonitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
- Menyediakan makanan
yang tepat sesuai kondisi
pasien
-Memberikan suplemen
-Memberikan pujian pada
pasien saat ada
peningkatanyang dicapai
- Menjelaskan jenis
makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap
terjangkau
- Menjelaskan
peningkatan asupan kalori
yang dibutuhkan
 DAFTAR PUSTAKA

Judith M. Wilkinson, P. A. (2009). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

Morton, G. (2012). Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 dan 2. Jakarta: Media Aesculapius.

Peate, M. N. (2015). Dasar-dasar Patofisiologi Terapan edisi 2. Jakarta: Bumi Medika

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8,
Penerbit RGC, Jakarta.

Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and
Suddarth’s, Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 1. Jakarta: EGC

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1 dan 2., FK. UI,
Media AES Culapius, Jakarta.

Morton, Gallo, Hudak, 2012. Keperawatan Kritis Volume 1 dan 2 Edisi 8. EGC ,
Jakarta.

Price, Sylvia A. Dkk.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi

6 Volume 1. EGC, Jakarta

Smeltzer, Suzanna C. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan
Suddarth Edisi 8 Volume 2. EGC, Jakarta.

T. Heather Herdman. Ph D, RN. Nanda Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi

dan Klasifikasi 2012-2014. EGC. Jakarta

Muttaqi, Arif, 2012, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jakarta: Salemba Medika

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)