FORMAT P

KAB/KOTA : Halmahera Timur

PUSKESMAS : Perawatan Buli
ALAMAT RUMAH :
TANGGAL KUNJUNGAN PERTAMA :

NO NAMA UMUR Alamat L/P

1 2 3 4 5
1 Bili Kalao 46 Thn Desa Buli ( Depan rumah dinas camat ) L

2 Satrio 26 Thn PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

3 Abdul Wahid 31 Thn PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

4 Dedi IH 32 Thn PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

5 Darman 30 Thn PT. WIKA L

6 Mario Desa Geltoli ( Spa Meteor/ Hotel Meteor ) L

7 Candra Yudi Desa Geltoli ( Spa Meteor/ Hotel Meteor ) L

8 Raka 22 Thn PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

9 Iswan Desa Wayamli L

10 Alan PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

11 Taufik PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

12 Gerson PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

13 N Maba Soagimalaha P

14 Womare 25 Thn PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

15 Nasifudin PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

16 Agus Prianto PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

17 Sarifudin PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

18 Aden Widodo PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

19 Dini Pramita Penginapan Karunia P

20 PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

 21 PT. Antam ( Desa Geltoli ) L

Keterangan
Kolom 2 isi nama ODP, pengawasan mandiri dan anggota keluarga

Kolom 5,6 isi negara/ daerah yang di kunjungi dan tanggal kunjungan

Kolom 7 Status : ODP, M=Pengawasan Mandiri Dan AR= anggota rumah tangga

Kolom 8-21 Mengisi Kondisi Kesehatan hari 1-14, ket : 0=tanpa gejalah, 1=pilek, 2=batuk,3=sakit te
Keterangan diisi sembuh, rujuk, dll

Catatan
Nomor TLP tidak Bisa Di hubungi
FORMAT PEMANTAUAN ODP PENGAWASAN MANDIRI DAN ANGGOTA KELUARGA DI RUMAH

TEMPAT YANG DI KUNJUNGI KON

STATUS
NEG/DAERAH TGL 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12 13
Manado 23 Maret 2020 ODP 0

Surabaya 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Surabaya 23 Maret 2020 ODP 0

Bengkulu 23 Maret 2020 ODP 0

Manado 23 Maret 2020 ODP 0

Manado 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Makasar 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Makasar 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Surabaya 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Manado 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

 Jakarta 23 Maret 2020 ODP 0

=pilek, 2=batuk,3=sakit tenggorokan, 4= penyakit lain

Mengetahui
Kepala Bidang P2P

Ihwan, SKM,MM
Nip. 19811127 200604 1 0
UARGA DI RUMAH

KONDISI KESEHATAN/HARI
6 7 8 9 10 11 12 13 14
14 15 16 17 18 19 20 21 22
 Kegiatan yang dilakukan oleh petugas Puskesmas :
Kunjungan rumah setiap hari

Melakukan Pemeriksaan Kesehatan Kepada ODP dan anggota rumah tangga

Melakukan Pemeriksaan Kesehatan kepada ODP dan anggota rumah tangga

Melakukan KIE dan memastikan ODP dapat melindungi dirinya dan tetap tinggal
Melaporkan Setiap Kejadian Ke Kab/Kota 1x24 jam

Mengetahui
ala Bidang P2P

wan, SKM,MM
11127 200604 1 0
KET

23
No