BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Lailatul Kadriah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 17 Agustus 1985
Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Jurung Raya, Kec. Peukan Baro, Kabupaten
Pidie
Status Perkawaninan : Belum Kawin
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Aceh
TMRS :03 Desember 2018
Tanggal Pemeriksaan :28 Desember 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :
1. Rekam Medis : 09-09-002434
2. Autoanamnesis : Pasien
3. Alloanamnesis : Keluarga
A. Keluhan Utama : Mengamuk, melempar barang dan bicara kacau.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis : pasien mengaku dirinya gila dan memiliki tumor
dihidung dan mulut, pasien mengaku pernah mengamuk dan marah-marah serta
melempar batu ke orang lain dengan alasan sakit gila. Pasien mengaku suka bicara
sendiri, joget-joget dan menari sendiri, pasien juga pernah telanjang setelah ayah
pasien meninggal, mendengar bisik-bisik saat pasien menelan ludah, bisikan tersebut
“marahi kakak”, bisikan berasal dari Muhammad Ali (ayah pasien), pasien juga
mengaku Muhammad Ali adalah Allah. Pasien mengaku beragama Kristen dan
dirinya adalah Tuhan.
Alloanamnesis : Pasien diantar keluarga dengan keluhan mengamuk,
pasien banyak bicara dan berbicara kacau, sering melempar orang dengan batu sejak 6
bulan yang lalu, dan memberat 10 hari SMRS. Pasien tidak tidur malam, upaya bunuh
diri tidak ada.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
1. Riwayat Psikiatrik : Pasien sudah pernah mengalami gangguan seperti ini
sebelumnya dan pernah dirawat di BPKJ sebanyak 8 kali.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum: Tidak ada
 3. Riwayat Merokok : Tidak ada
4. Penggunaan Napza : Tidak ada
D. Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak kandung pasien mengalami keluhan yang sama
dengan pasien, dan di diagnosis skizofrenia paranoid dan saat ini sedang dirawat di
bangsal rumah sakit yang sama dengan pasien.
E. Riwayat Pengobatan : Pasien mendapat obat tetapi tidak rutin minum obat.
F. Riwayat Sosial : Pasien seorang wanita biasa yang belum menikah,
pasien tinggal bersama saudara kandung pasien.
G. Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir SMP
H. Riwayat Kehidupan Pribadi :
1. Riwayat perinatal : Tidak ingat
2. Riwayat Masa Bayi : Tidak ingat
3. Riwayat Masa Kanak : Tidak ingat
4. Riwayat Masa Remaja : Terganggu
5. Riwayat Masa Dewasa : Terganggu

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
3. Frekuensi Nadi : 80kali/ Menit
4. Frekuensi Nafas : 20kali/ Menit
5. Temperature : 36,80C
B. Status Generalisata
1. Kepala : Normocephali (+)
2. Leher : Distensi vena jugularis (-), pembesaran KGB (-)
3. Paru : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
4. Jantung : BJ I > BJ II, bising (-), iktus cordis di ICS V linea
midclavikularis sinistra.
5. Abdomen : Asites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan (-)
6. Ekstremitas
 Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-), tremor (-/-)
 Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-), tremor (-/-)
7. Genetal : Tidak diperiksa
C. Status Neurologi
1. GCS : E4 V5 M6
2. Tanda rangsangan meningeal : (-)
3. Peningkatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil isokor (+/+) , RCL (+/+), RTCL (+/+)
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi Luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan Khusus : Tidak ditemukan
IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Perempuan, tidak sesuai umur, penampilan tidak rapi
2. Kebersihan : Pasien sedikit berantakan.
3. Kesadaran : Compos mentis
4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Mood dan Afek
1. Mood : Disforia
2. Afek :
3. Keserasian Afek : Tidak Sesuai
C. Pembicaraan
Spontan
D. Pikiran
1. Arus pikir
 Koheren :(+)
 Inkoheren :(-)
 Neologisme :(-)
 Sirkumtansial :(-)
 Tangensial :(-)
 Asosiasi longgar :(-)
 Flight of idea :(+)
 Blocking :(-)
2. Isi pikir :
 Waham Bizzare :(-)
 Waham Somatik :(+)
 Waham Erotomania:(-)
 Waham Paranoid :(-)
 Waham Persekutor:(-)
 Waham Kebesaran: (+)
 Waham Referensi : (-)
 Waham Dikendalikan:(-)
 Waham Curiga :(+)
 Waham Kejar :(-)
3. Thought
 Thought Echo : Tidak ada
 Thought Withdrawal: Tidak ada
 Thought Insertion : Tidak ada
 Thought Broadcasting: Tidak ada
E. Persepsi
1. Halusinasi
 Auditorik :(+)
  Visual :(-)
 Olfaktorius :(-)
 Taktil :(-)
2. Ilusi :(-)
F. Intelektual
1. Intelektual : Tidak terganggu
2. Daya konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi
 Diri : Tidak Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
4. Daya ingat
 Seketika : Tidak Baik
 Jangka Pendek : Baik
 Jangka Panjang : Tidak Baik
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
G. Daya nilai
 Normososial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
H. Pengendalian impuls : Baik
I. Tilikan :3 (tiga)
J. Taraf Kepercayaan : Tidak dapat dipercaya