Lampiran 6

Test Kontrol Asma

Nama :

Langkah I : Lingkari nilai anda disetiap pertanyaan dan tuliskan nilai tersebut di kotak yang
tersedia disebelah kanannya dan JAWABLAH DENGAN JUJUR…

Pertanyaan :

1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asma mengganggu anda untuk melakukan pekerjaan
sehari-hari (kantor, rumah dll) ?

Selalu Sering (2) Kadang- Jarang Tidak

(1) kadang (3) (4) Pernah (5)

2. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda mengalami sesak napas ?

Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

(1) (2) kadang (3) (4) Pernah (5)

3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering asma (bengek, batuk-batuk, sesak napas, nyeri dada)
menyebabkan anda terbangun malam atau lebih awal ?

4 x/lebih 2-3 kali Sekali 1-2 kali Tidak

dalam (1) seminggu seminggu sebulan Pernah
seminggu (2) (3) (4) (5)

4. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda menggunakan obat semprot atau obat oral untuk
melegakan pernapasan ?

3 kali/ 1-2 kali 2-3 kali 1 kali Tidak

lebih (1) sehari seminggu seminggu/ Pernah
sehari (2) (3) kurang (4) (5)

5. Menurut anda, bagaimana tingkat kontrol asma anda dalam 4 minggu terakhir ?
Tidak (1) Kurang Cukup Terkontrol Terkontrol
terkontrol Terkontrol Terkontrol dengan baik sepenuhnya
sama sekali (2) (3) (4) (5)

Langkah II : Jumlah nilai masing-masing pertanyaan untuk mendapatkan nilai total.

Total

Sumber : GINA (2009)