ANGKET BIMBINGAN KONSELING SISWA

SMP NEGERI 2 MAJA

TH. PEMBELAJARAN 2014-2015
A. SISWA
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
3. Tempat dan Tgl lahir : …………………………………………………………………..
4. Agama : …………………………………………………………………..
5. Banyaknya saudara kandung: …………………………………………………………………..
6. Banyaknya saudara tiri : …………………………………………………………………..
7. Anak nomor ke : …………………………………………………………………..
8. Bahasa sehari-hari : …………………………………………………………………..
9. Berat Tinggi / Badan : …………………………Cm /………………………..Kg
10. Golongan Darah : …………………………………………………………………..
11. Penyakit yg pernah diderita : …………………………………………………………………..
12. Alamat Tinggal
13. Mata Pelajaran ;
A. Paling disukai : …………………………………………………………………..
B. Dianggap Sulit : …………………………………………………………………..
14. Hobi : …………………………………………………………………..
15. Cita-cita : …………………………………………………………………..
16. Pilihan Kegiatan Ekstrakurikuler
A. Pramuka ( wajib ) Pembina, Sarmaja, S Pd / Siti Thoybah, S Ag
B. Paskibra Pembina, Sarmaja, S Pd
C. PMR Pembina, Kosim
D. ROIS Pembina, Edy Supriyadi, M Pd
E. Kesenian Pembina, Rika Surtikawiyani / Mahri Supriyanto, S Pd
F. Penjas
a. Bola Volly Pembina, Untung Irtu Ingkono, M Pd
b. Pencak Silat Pembina, Yeni
c. Footsal Pembina, Achmad Buchori, S Pd

B. ORANG TUA / WALI

1. Nama : Ayah Kandung : ………………………………………………………….
Ibu Kandung : ………………………………………………………….
2. Pendidikan Tertinggi : Ayah Kandung : SD / SMP / SMA / PT
: Ibu Kandung : SD / SMP / SMA / PT
3. Pekerjaan orang tua : ………………………………………………………….
4. Nama Wali ( jika ada ) : ………………………………………………………….
5. Pendididikan tertinggi wali : ………………………………………………………….
6. Hubungan terhadap wali : ………………………………………………………….
7. Alamat Tinggal : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
8. No Telepon : ………………………………………………………….

NB. Harap diisi dengan keadaan yang sebenarnya.

Maja, Agustus 2014

Koordinator BP Orang Tua Murid

Sri Koeswiyati, S Pd ____________________