BADAN AKREDITASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

INSTRUMEN AKREDITASI

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

(LKSA PANTI)

BADAN AKREDITASILEMBAGA DI BIDANG

KESEJAHTERAAN SOSIAL

WismaTanah Air
Jl. Dewi Sartika No. 200 Cawang Jakarta Timur.
Telp. (021) 80877378_Fax. (021) 80877341
Email : sekretariat.balks@gmail.com

IDENTITAS BORANG

1
 LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
1. Nama Ketua/Kepala LKSA

2. Nama Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak

(LKSA)

3. Alamat :
Jalan (RT/RW)

4. Desa/Kelurahan

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7 Provinsi

8. Nomor Telepon

9 Homepages dan E-mail

10 No/SK Pendirian/Kemensos RI

11. No/Akte Notaris

12. No/SK kemenham RI **)

13. No. SK/ dan tanggal Terdaftar di Dinas Sosial

**)

14. No. SK/ dan tanggal Ijin Opersional Dinas

Sosial**)

15. Tanggal dimulai pelayanan

16. No. rekening Bank**)

17. No. NPWP**)

18. Visi Lembaga

19. Misi Lembaga

*) Lingkari yang sesuai

**) Lampirkan fotokopi terakhir

FORM A

INSTRUMEN AKREDITASI
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
2
 Nama LKSA : ......................................................................................................................

Alamat : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

PETUNJUK :
1. Tujuan instrumen evaluasi diri/pengisian instrumen akreditasi ini adalah untuk membantu
lembaga dalam mempersiapkan berbagai data dan dokumen yang diperlukan dalam proses
akreditasi, sehingga mempercepat pelaksanaan akreditasi dan menilai kesesuaian kondisi
pelayanan yang diberikan dengan standar pelayanan kesejahteraan sosial Lembaga Kesejahteraan
Sosial Anak (LKSA).
2. Standar pelayanan Lembaga (BABES/BALAI/LOKA/UPTD/LKS) terdiri dari 6 (enam)
komponen standar yaitu standar program, manajemen dan organisasi, sarana dan prasarana,
sumber daya manusia, proses pelayanan, dan hasil pelayanan.
3. Jawablah pernyataan yang ada dalam instrumen ini, sesuai dengan kondisi nyata, dengan cara
memilih salah satu jawaban ( Ya atau Tidak ) dengan memberikan tanda centang ( √ ).

LEMBAR

INSTRUMEN AKREDITASI BAGI LKSA

I. STANDAR PROGRAM PELAYANAN PENGASUHAN

A. Peran LKSA
1. LKSA mendukung pengasuhan anak oleh keluarga dan memberikan pelayanan bagi anak yang
membutuhkan pengasuhan alternatif.

Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA hanya mengasuh anak di dalam LKSA Data anak di
dalam LKSA
2 Anak di LKSA sebagian besar masih memiliki orang Data keluarga
tua/keluarga anak
3 Jumlah anak di dalam LKSA lebih banyak dari pada
anak yang mendapat pelayanan dalam keluarga
4 LKSA memberi pelayanan anak dalam keluarga Data anak di luar
LKSA

2. Penempatan anak di LKSA merupakan pilihan terakhir.

3
 Jawaban
No. Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang datang ke LKSA langsung diterima menjadi
Form asesmen
anak asuh
2 Penempatan anak di LKSA berdasarkan asesmen
3 LKSA melakukan penelusuran keluarga
4 LKSA menerima anak yang masih memiliki orang
tua/keluarga besar/kerabat yang secara fisik dan
mental masih sanggup mengasuh

B. Respon yang Tepat

3. Jika isu yang dihadapi keluarga adalah pengasuhan, maka LKSA memberikan penguatan
kepada keluarga (parenting skills)
Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menerima anak dari keluarga yang kurang
harmonis
2 LKSA memberikan penguatan pengasuhan (parenting Laporan dan data
skill) bagi orang tua yang anaknya tinggal di dalam keluarga yang sudah
LKSA mendapat penguatan
3 LKSA melakukan penguatan pengasuhan (parenting Laporan dan data
keluarga dan anak
skill) pada keluarga yang anaknya tinggal bersama yang sudah mendapat
keluarga penguatan
4 LKSA menerima anak yang orang tuanya utuh dan
sehat secara fisik dan mental

4. Jika isu utama yang dihadapi anak adalah masalah perlindungan khusus (penelantaran, keke-
rasan atau eksploitasi), maka LKSA segera memberi respon penyelamatan

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA melayani anak yang membutuhkan Data anak yang
perlindungan khusus (korban kekerasan/ penelantaran) dilayani
2 LKSA melakukan asesmen terhadap anak yang Hasil asesmen
membutuhkan perlindungan khusus.
3 LKSA melakukan rujukan kepada lembaga lain bagi Laporan dan data
anak yang membutuhkan perlindungan khusus dan anak yang di rujuk
tidak mampu ditangani oleh LKSA
4 LKSA memiliki kerja sama dengan pihak lain yang Bukti kerja sama
menangani anak yang membutuhkan perlindungan
khusus

5. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah masalah ekonomi, maka LKSA memberikan
dukungan ekonomi keluarga, dengan anak tetap tinggal di keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menerima anak di LKSA karena orangtuanya
tidak mampu secara ekonomi
2 LKSA memberikan bantuan modal usaha bagi orang Laporan dan data
tua/keluarga anak keluarga yang
mendapat bantuan
4
 modal usaha
3 LKSA memberikan lapangan pekerjaan bagi orang Laporan dan data
tua/keluraga anak keluarga yang
mendapat bantuan
lapangan
pekerjaan
4 LKSA memberikan dukungan ekonomi dengan anak Laporan dan data
tetap diasuh keluarganya. keluarga dan anak
yang mendapat
bantuan ekonomi

6. Jika isu utama yang dihadapi keluarga adalah pendidikan, maka LKSA memberi dukungan
pendidikan anak, dengan anak tetap dalam pengasuhan keluarganya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menerima anak di dalam LKSA karena alasan
pendidikan.
2 LKSA bekerja sama dengan lembaga pendidikan untuk
kepentingan sekolah anak
3 Laporan dan data
bantuan pendidikan
LKSA memberikan bantuan pendidikan pada anak
bagi anak yang
dengan anak tetap diasuh di keluarganya diasuh dalam
keluarga
4 LKSA melakukan asesmen kebutuhan pendidikan anak

C. Pelayanan Pengasuhan oleh LKSA / Dukungan dalam Keluarga

7. LKSA perlu melakukan penguatan kepada keluarga dan lingkungan tempat tinggalnya untuk
mempersiapkan anak kembali ke keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki kegiatan untuk mempersiapkan anak
Laporan kegiatan
kembali ke keluarganya.
2 LKSA mempersiapkan anak untuk kembali ke
Laporan kegiatan
keluarganya
3 LKSA mempersiapkan keluarga agar bisa menerima
Laporan kegiatan
dan mengasuh kembali anaknya
4 LKSA mempertahankan anak untuk tetap tinggal di
LKSA

8. Pengalihan pengasuhan anak pada keluarga asuh, wali, atau keluarga angkat harus dilakukan
oleh Dinsos/Instansi Sosial.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA pernah mengalihkan pengasuhan anak pada Laporan dan Data
keluarga pengganti anak dan keluarga
pengganti
2 LKSA memiliki daftar keluarga pengganti yang akan Daftar keluarga
mengasuh anak selain keluarga inti pengganti
3 Pengalihan pengasuhan yang dilakukan LKSA sudah Surat rekomendasi
melibatkan Dinas Sosial pengalihan
pengasuhan dari
Dinsos
5
 4 LKSA memiliki prosedur pengalihan pengasuhan SOP

D. Pelayanan Pengasuhan Berbasis LKSA

9. LKSA harus berperan sebagai pengganti orang tua bagi anak-anak yang ditempatkan di LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA berperan sebagai pembina
2 LKSA memiliki pengasuh Data pengasuh
3 Pengasuh tinggal di LKSA
4 Pengasuh LKSA tinggal 24 jam bersama anak Laporan kegiatan
pengasuh

E. Martabat Anak sebagai Manusia

10. Setiap anak harus dihargai martabatnya sebagai manusia.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus LKSA suka memarahi anak di depan umum
2 Pengurus LKSA memberi sebutan negatif pada anak
3 Pengurus LKSA sering memuji anak
4 Pengurus LKSA menunjukkan perhatian ketika anak
berbicara

11. LKSA harus menjamin setiap anak terhindar dari segala bentuk diskriminasi, berdasarkan
jenis kelamin, status sosial, etnis, budaya, agama, atau kecacatan, baik dari orang dewasa
maupun antar anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memberi kesempatan lebih banyak untuk belajar
kepada anak laki-laki
2 Fasilitas beribadah hanya disediakan bagi anak-anak
yang memeluk agama mayoritas
3 LKSA memperlakukan anak secara sama pada anak SD,
SMP, dan SMA
4 LKSA hanya menerima anak dari golongan suku
tertentu

F. Perlindungan Anak
12. LKSA melarang digunakannya segala bentuk kekerasan dengan alasan apapun termasuk untuk
penegakkan disiplin.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus LKSA memarahi dan memberi hukuman
fisik pada anak yang dianggap nakal
2 LKSA melarang pengurus memberikan hukuman fisik
pada anak
3 LKSA memberi peringatan pada pengurus yang galak
pada anak
4 LKSA memulangkan anak yang dianggap nakal

6
G. Perkembangan Anak
13. Anak perlu memperoleh tanggung jawab sesuai kematangan usia mereka, sehingga diakui
kapasitasnya untuk membuat pilihan dan berpartisipasi dalam pembuatan keputusan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak SMA, memegang tabungannya sendiri
2 Anak SD dan SMP memegang buku tabungan sendiri
3 Anak SD diberi kebebasan mengatur jadwal kegiatannya
sehari-hari
4 Anak SMP dan SMA diberi kebebasan mengatur
jadwalnya sendiri dengan bimbingan dari pengurus LKSA

H. Identitas Anak
14. LKSA harus memastikan bahwa setiap anak memiliki identitas legal yang jelas, termasuk akte
kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di LKSA memiliki akte kenal Lembar akte kelahiran
lahir/kelahiran anak/akte kenal lahir, atau
sedang dalam proses
2 LKSA mencantumkan nama pengurus sebagai pengganti
nama orang tua dalam akte kelahiran anak yang tidak
memenuhi persyaratan administrative
3 Anak yang tidak memenuhi syarat administrasi aktenya
tidak diurus
4 Anak yang sudah berusia 17 tahun memiliki KTP Lembar KTP anak

15. LKSA dilarang mengganti identitas asal anak, termasuk nama, agama dan etnis.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA mengganti nama anak apabila dianggap kurang cocok
2 LKSA merubah agama anak sesuai dengan yang
dikehendaki LKSA
3 Anak di LKSA hanya boleh berbicara dalam bahasa
Indonesia
4 LKSA melarang anak berbicara dalam bahasa daerah

I. Relasi Anak
16. LKSA harus memfasilitasi relasi antara anak yang tinggal di dalam dengan orang
tua/keluarga/kerabat dan teman-teman dari lingkungan rumahnya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
LKSA melarang anak bertemu dengan orang
1
tua/keluarganya
LKSA melarang anak membawa temannya dari luar ke
2
LKSA
LKSA melarang anak bermain dengan anak-anak di luar
3
LKSA
7
 LKSA memperbolehkan orang tua/keluarga menjenguk
4
anaknya di LKSA

17. LKSA harus memfasilitasi komunikasi antara anak dengan pengasuh/pengurus dan antar anak
di dalam LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA melarang anak laki-laki bertemu dengan anak
perempuan
2 LKSA melarang anak berpacaran
3 Pengasuh menerima curhatan masalah pribadi anak
4 LKSA menyediakan jadwal pertemuan rutin antara
pengurus dengan anak

J. Partisipasi Anak
18. Keputusan yang diambil oleh LKSA, baik yang terkait dengan kehidupan sehari-hari anak
harus mencerminkan suara, ide & pendapat anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Peraturan yang ada di LKSA dirumuskan oleh anak
dengan dampingan orang dewasa
2 Anak sesekali dilibatkan dalam menentukan menu
makan
3 Anak boleh memilih dan menentukan sekolah yang
diminatinya
4 Anak SMP dan SMA diperkenankan membeli pakaian
sendiri

K. Makanan dan Pakaian

19. Anak harus mendapatkan makanan dan minuman sesuai kebutuhan usia dan tumbuh kembang
anak minimal 3 kali dalam sehari dan snack minimal 2 kali dalam sehari

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak makan sehari 3 kali Daftar menu makan
2 Setiap hari anak mengkonsumsi buah
LKSA menyediakan snack sebagai makanan tambahan
3
anak
4 Anak yang sakit diberi makanan khusus

20. LKSA harus memenuhi kebutuhan pakaian untuk setiap anak secara memadai, dari segi jumlah,
fungsi, ukuran dengan memperhatikan selera anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak memiliki pakaian untuk main
2 Anak memiliki pakaian untuk tidur
3 Anak memiliki pakaian untuk beribadah
4 Anak memiliki pakaian untuk sekolah

8
L. Akses terhadap Pendidikan dan Kesehatan
21. LKSA harus mendukung anak untuk memperoleh akses pada pendidikan formal, non formal dan
informal sesuai perkembangan usia, minat, dan rencana pengasuhan mereka selama di LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Seluruh anak di LKSA bersekolah Data anak sekolah
2 Sekolah anak ditentukan oleh LKSA
3 LKSA memaksa seluruh anak untuk sekolah formal
4 Anak yang tidak sekolah formal boleh memilih Data anak ikut pada
pendidikan non formal pendidikan non
formal

22. LKSA harus mendukung keterlibatan anak dalam kegiatan ekstrakurikuler dan dalam
kegiatan sosial lain yang diselenggarakan oleh lembaga pendidikan dengan pemberian ijin,
fleksibilitas waktu dan dukungan dana.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA mendukung anak ikut kegiatan ekstrakurikuler Data anak yang ikut
kegiatan
ekstrakurikuler
2 LKSA melarang anak untuk menjadi anggota
organisasi di sekolah dan lingkungan sosialnya
3 LKSA mendukung anak memiliki kelompok belajar
4 Anak boleh ikut acara wisata di sekolahnya

23. Anak harus segera mendapatkan pemeriksaan kesehatan dan pengobatan jika terdapat
gejala-gejala yang menunjukkan bahwa anak sakit.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki kotak P3K
Anak sakit diperiksakan ke rumah
2
sakit/puskesmas/dokter
3 Anak di LKSA memiliki jaminan kesehatan
4 LKSA mengembalikan anak sakit ke orang tuanya

M. Privasi/Kerahasiaan Pribadi anak

24. LKSA menjaga privasi anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengurus LKSA membiasakan diri mengetuk pintu
sebelum masuk kamar anak
2 Pengasuh laki-laki boleh masuk kamar anak
perempuan dan sebaliknya
3 LKSA menyimpan dokumen anak secara rahasia. Dokumen dalam
lemari terkunci
4 LKSA membuka informasi tentang anak kepada setiap
orang yang ingin mengetahuinya

25. LKSA menyediakan perlengkapan pribadi anak.

9
 Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menyediakan perlengkapan mandi setiap anak
2 LKSA menyediakan perlengkapan makan setiap anak
3 LKSA menyediakan lemari pakaian untuk setiap anak
LKSA sering melakukan razia terhadap kepemilikan
4
anak

N. Pengaturan waktu Anak dan Kegiatan/Pekerjaan Anak di LKSA

26. Anak dilarang dipekerjakan dalam pekerjaan berbahaya atau yang termasuk bentuk-bentuk
pekerjaan terburuk untuk anak (eksploitasi atau membahayakan kesehatan, keselamatan, atau
moral anak).

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menyuruh anak mengedarkan proposal
mencari dana untuk kelangsungan pelayanan di LKSA.
2 Anak mencucikan pakaian pengurus/ pengasuh LKSA.
3 Anak memiliki jadwal piket dengan bimbingan orang Daftar piket dan
dewasa. pembimbingnya
4 Anak merapikan tempat dan kamar tidurnya sendiri

O. Aturan, Disiplin, dan Sanksi

27. Aturan disiplin dan sanksi dirumuskan dengan melibatkan anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki aturan tertulis
2 Aturan difahami oleh seluruh anak
3 Aturan difahami oleh pengurus
4 Aturan di LKSA disusun bersama antara anak dengan Aturan tertulis
pengurus

II. STANDAR PROSES PELAYANAN PENGASUHAN

A. Rujukan
28. LKSA harus bertindak sebagai pihak yang menerima rujukan untuk anak-anak yang membutuhkan
asuhan alternatif dan tidak secara proaktif melakukan penjangkauan atau rekruitmen anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA secara pro aktif mencari anak untuk
ditempatkan di LKSA
2 LKSA menerima anak yang dirujuk Dinas Sosial ke
LKSA
3 LKSA langsung menerima anak yang diantar orang
tuanya secara langsung
4 LKSA langsung menerima anak yang datang sendiri

B. Asesmen
29. LKSA perlu melakukan asesmen secara menyeluruh kepada setiap anak yang dirujuk ke LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak

10
 1 LKSA melakukan asesmen kepada anak yang dirujuk Data hasil asesmen
2 LKSA melakukan asesmen kepada keluarga anak Data hasil asesmen
3 LKSA memiliki form asesmen Form asesmen
4 Hasil asesmen dimanfaatkan untuk ketetapan Laporan sosial anak
penempatan anak

30. Asesmen dilakukan oleh pekerja sosial atau TKS Panti yang sudah mendapat pelatihan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang datang ke LKSA langsung diterima tanpa
melalui asesmen
2 Asesmen dilakukan oleh TKS LKSA yang sudah Laporan asesmen
mendapat pelatihan pekerja sosial dasar
3 Asesmen dilakukan oleh pekerja social
4 Asesmen dilakukan oleh siapa saja yang menerima
anak, saat dia datang

31. LKSA harus melakukan reasesmen kepada anak dan keluarganya yang sudah tinggal di LKSA untuk
memetakan kemungkinan reunifikasi

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA melakukan reasesmen kepada anak yang sudah Laporan reasesmen
tinggal di LKSA
2 LKSA melakukan reasesmen kepada keluarganya Laporan reasesmen
3 LKSA memiliki data anak untuk direunifikasi Data anak yang akan
reunifikasi
4 LKSA memiliki Form reasesmen Form reasesmen

C. Perencanaan
32. LKSA harus menyusun rencana pengasuhan setiap anak, baik pengasuhan di dalam keluarga maupun
di pengasuhan alternatif, untuk pengasuhan darurat, jangka pendek, maupun jangka panjang.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki rencana pengasuhan untuk setiap anak Rencana tertulis
2 LKSA memiliki rencana pengasuhan darurat Rencana Tertulis
3 LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka pendek Rencana Tertulis
4 LKSA memiliki rencana pengasuhan jangka panjang Rencana Tertulis

D. Implementasi Rencana Pengasuhan

33. Pengasuhan dalam LKSA hanya bersifat sementara sambil menunggu pengasuhan jangka panjang
berbasis keluarga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pengasuhan di LKSA berlangsung sampai anak lulus
SLTA.
2 LKSA memiliki data calon keluarga asuh
3 LKSA segera mengembalikan anak kepada
keluarganya, apabila keluarga tersebut dianggap sudah
siap mengasuh anaknya
4 LKSA mengalihkan pengasuhan kepada keluarga asuh Berita acara
11
 yang dinilai tepat pengalihan
pengasuhan

34. Pelayanan untuk anak dan keluarganya dapat diberikan melalui dukungan pengasuhan dalam keluarga;
keluarga pengganti, dan di LKSA apabila anak terpaksa ditempatkan di LKSA.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memberikan dukungan pengasuhan untuk anak Data anak yang
yang ada di kelurga besar mendapat dukungan
2 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi anak
yang berada di keluarga inti.
3 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi anak
yang berada di keluarga asuh
4 LKSA memberikan dukungan pengasuhan bagi anak
yang ada di keluarga angkat

35. Dukungan kepada keluarga dapat dilakukan melalui dukungan penguatan pengasuhan,
psikososial, ekonomi, serta menciptakan akses dan rujukan terhadap berbagai sumber
dukungan yang tersedia untuk keluarga rentan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA melakukan penguatan pengasuhan (TEPAK) Data keluarga yang
kepada keluarga anak mendapat bantuan
2 LKSA memberikan bantuan ekonomi kepada keluarga
3 LKSA memberikan konseling kepada keluarga yang
membutuhkan
4 LKSA membuka akses layanan kepada keluarga sesuai
dengan kebutuhannya

E. Evaluasi dan Pengakhiran Pelayanan

36. Pemenuhan kebutuhan anak terhadap pengasuhan harus selalu dimonitor dan dievaluasi
secara reguler agar anak tetap mendapatkan pengasuhan yang optimal.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Pelayanan pengasuhan pada anak dievaluasi Laporan evaluasi
2 Evaluasi dengan menggunakan instrument Instrumen moneva
3 Evaluasidilakukan secara terjadwal
4 Hasil evaluasi ditindaklanjuti

37. LKSA harus melakukan pengakhiran pelayanan, setelah anak dipastikan mendapatkan solusi
pengasuhan yang permanen.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA menghentikan pelayanan setelah anak lulus
SLTA
2 LKSA menghentikan pelayanan ketika anak melanggar
aturan
3 LKSA menghentikan pelayanan, ketika anak melarikan

12
 diri
4 LKSA menghentikan pelayanan ketika anak sudah
mendapatkan solusi pengasuhan yang tepat

III. STANDAR MANAJEMEN DAN ORGANISASI LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL

ANAK (LKSA)
38. LKSA yang menyelenggarakan pelayanan sosial untuk anak-anak harus terdaftar dan mendapat ijin
operasional dari Dinas Sosial

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA terdaftar di Dinas Sosial Bukti izin
2 LKSA masa izinnya sudah kadaluarsa
3 LKSA memiliki izin operasional Dinas Sosial
4 LKSA memperpanjang izin operasonal

39. LKSA harus memberikan dukungan kepada staf dalam bentuk fasilitas kerja, dukungan
finansial, dan peningkatan kompetensi staf.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memberi gaji bulanan Daftar gaji staf
2 LKSA menyediakan fasilitas kerja
3 LKSA melibatkan pengurus dalam pelatihan
4 LKSA merencanakan karir pengurus

40. LKSA harus memiliki sumber dana tetap, tanpa tergantung dari bantuan pemerintah atau donatur
lainnya.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki usaha sendiri
2 LKSA memiliki donatur tetap
3 LKSA menggantungkan pendanaan dari pemerintah
4 LKSA menggantungkan pendanaan dari donator

41. LKSA harus memiliki jaringan kerja dengan pihak lain yang mendukung pelayanan

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA bermitra dengan pemerintah Lembar MoU
2 LKSA bermitra dengan perusahaan
3 LKSA bermitra dengan layanan kesehatan
4 LKSA bermitra dengan lembaga pendidikan

42. LKSA harus memiliki database anak, staf dan kegiatan pelayanan yang selalui diperbaharui.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki data base anak Data base tercetak
2 LKSA memiliki data base staf
3 LKSA memiliki data base pelayanan
4 Data base selalu diperbaharui

13
 43. LKSA harus melakukan pencatatan terhadap semua proses dan hasil pelayanan
pengasuhan, baik yang dilaksanakan di dalam keluarga maupun di LKSA, serta menjamin
kerahasiaan semua dokumen kecuali untuk kepentingan terbaik anak.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA membuat pencatatan pelayanan Dokumen pencatatan
2 LKSA mendokumentasikan pencatatan
3 Semua orang boleh membuka dokumen LKSA
4 LKSA memiliki pencatatan yang lengkap

44. LKSA harus memiliki visi, misi dan tujuan dan dimplementasikan secara konsisten.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki visi, misi, dan tujuan Pernyataan tertulis
visi, misi, dan tujuan
2 LKSA mereview visi, misi, dan tujuan
3 Visi, misi dan tujuan LKSA dipasang di tempat Terpampangnya visi,
strategis di lingkungan LKSA misi, dan tujuan
pelayanan LKSA
4 Pengurus LKSA memahami visi, misi dan tujuan

45. LKSA harus memiliki sistem perencanaan, pengelolaan, dan pelaporan keuangan yang bisa
dipertanggungjawabkan secara transparan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki catatan keuangan Catatan keuangan
2 LKSA membuat laporan keuangan secara periodik Laporan keuangan
3 Laporan dibuat untuk Donatur
4 Laporan dibuat untuk Dinas Sosial

IV. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

46. LKSA harus memiliki bangunan permanen dengan status kepemilikan pribadi LKSA, serta berada di
tengah-tengah masyarakat.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki bangunan permanen
2 LKSA memiliki bangunan dengan status milik Surat kepemilikan
pribadi LKSA.
3 LKSA berada di tengah-tengah masyarakat
4 LKSA mudah menjangkau pelayanan yang dibutuhkan
anak (pendidikan, kesehatan)

47. LKSA memiliki sarana prasarana perkantoran yang memadai.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki ruangan kantor
2 LKSA memiliki ruang pertemuan
3 LKSA memiliki ruang dapur
14
 4 LKSA memiliki kendaraan untuk operasional

48. LKSA harus menyediakan tempat tinggal yang memenuhi kebutuhan dan privasi anak, seperti kamar
tidur, kamar mandi dan toilet yang terpisah antara anak laki-laki dan perempuan

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Tempat tinggal anak laki-laki dan perempuan terpisah
2 Kamar mandi/toilet anak laki-laki dan perempuan
terpisah
3 Kamar tidur anak memiliki pintu dan kunci
4 Setiap anak memiliki tempat tidur sendiri

49. LKSA harus menyediakan ruang makan yang bersih dan perlengkapan makan sesuai jumlah anak,
tempat ibadah, ruang kesehatan dan ruang belajar anak, dan sarana olah raga.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki ruang makan
2 LKSA memiliki ruang belajar
3 LKSA memiliki sarana ibadah
4 LKSA memiliki sarana olah raga

V. STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA

50. LKSA harus menyediakan pengasuh yang tidak merangkap tugas lainnya untuk
mengoptimalkan pengasuhan.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Rasio pengasuh dengan anak 10 : 1
2 Pengasuh merangkap tugas yang lain
3 Pengasuh tinggal di LKSA
4 Pengasuh laki-laki untuk anak laki-laki dan pengasuh
perempuan untuk anak perempuan

51. LKSA menyediakan staf / pengurus LKSA yang mencukupi dari segi jumlah dan kompetensi.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 LKSA memiliki pimpinan LKSA
2 LKSA memiliki kepengurusan yang lain seperti
bendahara, seketaris
3 LKSA memiliki struktur oragnisasi
4 LKSA memiliki uraian tugas untuk setiap pengurus
yang ada

52. LKSA harus memiliki Pekerja sosial profesional yang mendukung pelayanan dan penga-
suhan yang dilakukan oleh LKSA.

No Pernyataan Jawaban Bukti Fisik

15
 Ya Tidak
1 LKSA didampingi pekerja sosial profesional File Pekerja Sosial
2 LKSA memiliki TKS yang sudah dilatih pekerjaan File TKS
sosial dasar
3 TKS disupervisi pekerja social
4 LKSA memiliki TKS yang belum dilatih pekerjaan
sosial dasar

VI. STANDAR HASIL PELAYANAN

53. LKSA telah menunjukkan hasil pelayanan dukungan pengasuhan pada keluarga,
dalam dua tahun terakhir.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Jumlah anak yang direunifikasi lebih dari 5 orang Berita acara
reunifikasi
2 Pelayanan luar panti (asuhan dalam keluarga) lebih Daftar Keluarga
dari 5 % dari jumlah anak yang ada di LKSA
3 Keluarga yang mendapat dukungan pengasuhan Daftar keluarga
(parenting/TEPAK) lebih dari 5 keluarga
4 Jumlah anak yang di luar panti/ keluarga mendapat Daftar anak
dukungan pendidikan lebih dari 5 orang

54. LKSA telah menunjukkan hasil pelayanan berbasis LKSA dalam dua tahun terakhir.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Anak yang belum memiliki identitas diri kurang dan Daftar anak memiliki
sama dengan 5 % akte dan KTP
2 Lebih dari 75 % anak terhindar dari kekerasan
3 Lebih dari 10 % anak yang ditempatkan di LKSA Rekomendasi Dinsos
mendapatkan rekomendasi dari Dinas Sosial
4 LKSA memiliki dokumen anak/keluarga File/dokumen
/staf/pelayanan

55. LKSA telah menunjukkan perubahan sarana dan prasarana, dalam dua tahun terakhir.

Jawaban
No Pernyataan Bukti Fisik
Ya Tidak
1 Ruang kantor
2 Ruang makan
3 Ruang belajar
4 Ruang ibadah

16