Anda di halaman 1dari 64

Dr.

Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Standar No urut Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
SKP.II. 1 80% perintah lisan per telpon tidak Tingkatkan , sosialisasikan agar semua Sudah
Perintah lisan dan yang melalui telepon dikonfermasi dalam RM, oleh penerima perintah lisan didokumentasikan, untuk dilaksanakan
ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara perintah keseragaman
lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2,
EP 1)
2 Penerima perintah lisan melalui telpon Bacakan kembali perintah lisan dan melalui Sudah
Perintah lisan dan melalui telpon atau menyampaikan kondisi pasien dan hasil telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dilaksanakan
hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan pemeriksaan tidak di bacakn oleh penerima oleh penerima perintah, lakukan validasi
kembali oleh penerima perintah atau hasil perintah , dan belum didokumentasikan dengan mencatumkan waktu
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, dengan baik dalam RM
Maksud dan Tujuan)
3 Konfermasi oleh pemberi perintah terhadap Cantumkan dalam validasi waktu, sesuai Belum tingkatkan terus upaya untuk lakukan
perintah atau pemeriksaan menggunakan waktu pemberian dan konfermasi dilaksanakan validasi setelah perintah untuk konfirmasi
formulir tandatangan, tanpa menggunakan
Perintah atau hasil pemeriksaan waktu (tgl & Jam )tidak
dikonfirmasi oleh individu yang memberi mencatumkan waktu
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
SKP.IV. 1 Sudah
Rumah sakit menggunakan suatu tanda dilaksanakan
yang jelas dan dapat dimengerti untuk Diruangan rawat inap, di kamar bedah belum Sosialisasikan dan implementasikan
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan ada SOP untuk penandaan untuk warna kulit kebijakan atau SOP untuk pemberian spidol
pasien di dalam proses penandaan/ pemberi hitam, memakai tanda lain seperti warna warna putih buat warna kulit hitam, sesuai
tanda. spidol putih ketentuan
4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan Implementasi kebijakan dan prosedur belum Impelementasikan dan kembangkan dalam Belum tingkatkan terus upaya untuk dilaksanakan
untuk mendukung keseragaman proses untuk dilaksanakan secara konsekuen, yang keseragaman proses untuk memastikan tepat dilaksanakan secara konsisten dan seragam untuk prosedur
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan menandatangani informed consent adalah lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien tepat pasien tepat prosedur dan tepat lokasi
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan pasien baik dikolom pemberi informasi termasuk prosedur medis dan tindakan
tindakan pengobatan gigi / dental yang maupun yang menerima informasi pengobatan yang dilaksanakan diluar OK
dilaksanakan di luar kamar operasi. dilengkapi dengan identitas dan tandatangan
pemberi informasi (dokter) dan penerima
informasi (pasien dan keluarga pasien)

SKP.V. 3 Kebijakan dan/atau prosedur Hasil telusur dari evaluasi kepatuhan hand Lakukan pengembangan kebijakan atau Sudah
dikembangkan untuk mengarahkan hygiene baru secara umum, belum terfokus prosedur dalam mengarahkan pengurangan dilaksanakan
pengurangan secara berkelanjutan risiko pada staf mana yang tidak patuh secara berkelanjutan resiko infeksi yang
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan terkait dengan pelayanan kesehatan agar
mudah ditindaklanjuti
SKP.VI. 2 Langkah-langkah diterapkan untuk Hasil telusur di ruangan rawat inap dewasa , Lakukan asesmen ulang resiko jatuh sesuai Sudah
mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pasien diberi penghalang, tapi tidak ada kebutuhan pasien dilaksanakan
pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat gelang atau stiker untuk risiko jatuh
juga AP.1.6, EP 5)
3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Bukti monitoring terhadap langkah -langkah Buat Rangkuman & analisis hasil Sudah
baik tentang keberhasilan pengurangan tindakan pencegahan risiko jatuh belum di monitoring terhadap langkah-langkah dilaksanakan
cedera akibat jatuh dan maupun dampak simpulkan dan belum dianalisis tindakan pencegahan resiko jatuh baik
yang berkaitan secara tidak disengaja dirawat jalan maupun rawat inap
4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung Kebijakan dan prosedur belum sepenuhnya Cantumkan dalam kebijakan dan prosedur, Sudah
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera mendukung keseragaman proses untuk sistem Monev dalam mendukung dilaksanakan
pasien akibat jatuh di rumah sakit pengurangan berkelanjutan risiko cedera pengurangan berkelanjutan resiko cidera
pasien akibat jatuh diRS, sistem monev akibat jatuh
belum di kembangkan
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Standar No urut Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
HPK. 1. 3 Rumah sakit menghormati hak pasien, dan Pelaksanaan yang berkaitan dengan hak Tingkatkan implementasi berkaitan dengan Sudah
dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, dalam kondisi tertentu kurang optimal hak istemewa dilaksanakan
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.

5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan Regulasi RS terkait dengan hak pasien dan Lengkapi kebijakan dan prosedur yang Sudah
mendukung hak pasien dan keluarga dalam keluarga kurang lengkap mendukung hak pasien dan keluarga dilaksanakan
pelayanan rumah sakit.
HPK. 1.1. 1 Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan Proses identifikasi yang menyangkut agama Optimalkan proses identifikasi yang Sudah
menghormati nilai-nilai dan kepercayaan dan kepercayaan kurang optimal menyangkut agama dan kepercayaan dan dilaksanakan
pasien dan bila mungkin, juga keluarganya dokumentasikan
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)

HPK. 1.1.1 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk Panduan dan SPO pelayanan kerohanian Lengkapi panduan dan SPO pelayanan Belum upayakan terus untuk menyempurnakan
merespon permintaan yang bersifat rutin atau kurang lengkap kerohanian dilaksanakan panduan dan SPO pelayanan kerohanian
kompleks yang berkenaan dengan agama
atau dukungan spiritual.
HPK. 1.2. 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati Pelaksanaan anamnesa- pemeriksaan fisik- Optimalkan pelaksanaan anamnesa- Sudah
pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, pemberian terapi kurang maksimal pemeriksaan fisik-pemberian pengobatan dan dilaksanakan
prosedur/pengobatan dan transportasi transportasi
HPK. 1.3. 2 Pasien memperoleh informasi tentang Penyampaian informasi mengenai tanggung Tingkatkan penyampaian informasi Belum masih perlu ditingkatkan terus upaya
tanggung jawab rumah sakit dalam jawab RS terhadap barang milik pasien mengenai tanggung jawab terhadap barang dilaksanakan penyampaian informasi mengenai
melindungi barang milik pribadi. kurang lengkap milik pasien tanggungjawab terhadap barang pasien
3 Barang milik pasien dilindungi apabila Proses perlindungan barang milik pasien Tingkatkan poses perlindungan barang milik Sudah
rumah sakit mengambil alih tanggung jawab tidak mampu bertanggung jawab kurang pasien pada saat pasien bertanggung jawab dilaksanakan
atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan optimal
tanggung jawab.
HPK. 1.4. 2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang Kebijakan,Panduan,SPO ada. Implementasi Tingkatkan implementasi kebijakan panduan Sudah
kurangi / tidak mampu melindungi dirinya baru sebagian / SPO tentang kekerasan terhadap fisik bayi dilaksanakan
sendiri menjadi perhatian dalam proses ini.
3 lndividu yang tidak memiliki identitas Pemahaman staf tentang proses perlindungan Tingkatkan pemahamaan staf proses Sudah
diperiksa untuk kelompok berisiko kurang maksimal perlindungan kelompok berisiko dilaksanakan

HPK. 1.5. 3 Staf memahami tanggung jawab mereka Pemahaman staf tentang proses perlindungan Tingkatkan pemahaman staf pada proses Sudah
dalam proses perlindungan. untuk kelompok beresiko kurang maksimal perlindungan kelompok beresiko dilaksanakan

HPK. 1.6. 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan Upaya RS menjaga kerahasiaan informasi Optimalkan upaya RS menjaga kerahasiaan Sudah
informasi kesehatan pasien. kurang optimal informasi kesehatan pasien dilaksanakan
HPK. 2. 2 Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien Lengkapi kebijakan dan prosedur tentang Sudah
bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa bertujuan untuk mencari second opinion hak pasien bertujuan untuk mencari second dilaksanakan
takut untuk mencari second opinion dan dalam pelayanan mereka baik didalam opinion dalam pelayanan mereka baik
kompromi dalam pelayanan mereka baik maupun diluar rumah sakit kurang lengkap didalam maupun diluar rumah sakit
didalam maupun diluar rumah sakit

3 Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan Pelaksanaan kegiatan pelatihan tentang Pelaksanaan kegiatan pelatihan tentang Sudah
kebijakan dan prosedur serta peran mereka pelaksanaan kebijakan dan prosedur kurang pelaksanaan kebijakan dan prosedur kurang dilaksanakan
dalam mendukung partisipasi pasien dan didukung bukti kegiatan didukung bukti kegiatan
keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.1. 1 Pasien dan keluarganya memahami Penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk Tingkatkan penjelasan kepada pasien dan Sudah
bagaimana dan kapan mereka akan berpartisipasi dalam keputusan pelayanan keluarga untuk berpartisipasi dalam dilaksanakan
dijelaskan tentang kondisi medis dan kurang maksimal keputusan pelayanan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1,
EP 2 dan PPK.2 EP 6).

2 Pasien dan keluarganya memahami Implementasi penjelasan yang disampaikan Maksimalkan implementasi penjelasan yang Sudah
bagaimana dan kapan mereka akan agar pasien - keluarga mengetahui tentang disampaikan agar pasien - keluarga dilaksanakan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan rencana pelayanan dan pengobatani kurang mengetahui tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan maksimal pengobatani dan catat
APK.2, EP 4).

3 Pasien dan keluarganya memahami kapan Implementasi penjelasan yang disampaikan Tingkatkan implementasi pemberian Sudah
persetujuan akan diminta dan proses agar pasien - keluarga mengetahui tentang penjelasan yang disampaikan agar pasien - dilaksanakan
bagaimana cara memberikannya (lihat juga bagaimana proses untuk mendapatkan keluarga mengetahui tentang bagaimana
PPK.2, EP 4). persetujuankurang maksimal proses untuk mendapatkan persetujuan dan
catat

4 Pasien dan keluarganya memahami hak Penjelasan kepada pasien dan keluarga untuk Tingkatkan pemberian penjelasan kepada Sudah
mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan berpartisipasi dalam keputusan pelayanan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dilaksanakan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya kurang maksimal dalam kepuasan pelayanan
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3;
PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP
7).

HPK. 2.1.1 1 Pasien dan keluarganya memahami Implementasi penjelasan yang disampaikan Maksimalkan implementasi penjelasan yang Sudah
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa agar pasien - keluarga mengetahui kapan disampaikan agar pasien - keluarga dilaksanakan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil akan dijelaskan tentang kondisi medis dan mengetahui kapan akan dijelaskan tentang
dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga diagnosis pasti kurang maksimal kondisi medis dan diagnosis pasti dan catat
PP.2.4, EP 1)

2 Pasien dan keluarganya memahami Implementasi penjelasan yang disampaikan Maksimalkan implementasi penjelasan yang Sudah
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa agar pasien - keluarga mengetahui tentang disampaikan agar pasien - keluarga dilaksanakan
yang akan memberitahu mereka tentang hasil rencana pelayanan dan pengobatani kurang mengetahui tentang rencana pelayanan dan
yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan maksimal pengobatani dan catat
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).

HPK. 2.2. 3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan Penjelasan yang disampaikan tentang Tingkatkan pemberian penjelasan yang Sudah
keluarganya tentang tanggung jawab mereka tanggung jawab terkait dengan keputusan disampaikan tentang tanggung jawab terkait dilaksanakan
berkaitan dengan keputusan tersebut. penolakan kurang optimal dengan keputusan penolakan dan catat
4 Rumah sakit memberitahukan pasien dan Penjelasaan yang disampaikan agar pasien- Tingkatkan pemberian penjelasan yang Sudah
keluarganya tentang tersedianya alternatif keluarga mengetahui alternatif pelayanan disampaikan tentang tanggung jawab terkait dilaksanakan
pelayanan dan pengobatan. kurang terdokumentasi dengan keputusan penolakan dan dicatat
HPK. 2.5. 2 Staf rumah sakit menghargai hak pasien Pelaksanaan pelayanan pasien terminal Tingkatkan pelayanan pasien terminal dan Sudah
yang sedang menghadapai kematian, belum optimal dokumentasikan dilaksanakan
memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
HPK. 3. 3 Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat Proses analisis dan telaah terhadap hasil Tingkatkan proses analisis dan telaah Belum tingkatkan terus upaya untuk proses analisis
yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah investigasi kurang maksimal terhadap hasil investigasi dan dokumentasi dilaksanakan dan telaah terhadap hasil yg kurang
rumah sakit kan maksimal
4 Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta Proses penyertaan pasien dan keluarga dalam Tingkatkan proses menyertakan pasien dan Sudah
dalam proses penyelesaian penyelesaian komplain kurang optimal keluarga dalam menyelesaikan komplain dilaksanakan
sesuai kebutuhan didokumentasikan
HPK. 5. 2 Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab Penyediaan informasi tentang hak dan Tingkatkan penyediaan leaflet/banner Sudah
pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari tanggung jawab pasien kurang optimal tenteng hak dan tanggung jawab pasien dilaksanakan
staf rumah sakit pada setiap saat.
3 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk Proses investigasi terhadap komplain kurang Tingkatkan proses investigasi terhadap Sudah
menjelaskan kepada pasien tentang hak dan maksimal komplain dan terdokumentasi dilaksanakan
tanggung jawabnya bila komunikasi secara
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
HPK. 6.1. 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan Proses menanggapi permintaan tambahan Lengkapi proses untuk menanggapi Sudah
tambahan informasi dari pasien tentang informasi dari pasien tentang tanggung permintaan tambahan informasi dari pasien dilaksanakan
tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. jawab praktisi untuk pelayanan kurang tentang tanggung jawab praktisi untuk
lengkap pelayanannya
HPK. 6.4.1 1 Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan Daftar tindakan dari pengobatan yang Lengkapi daftar persetujuan dan pengobatan Sudah
dan pengobatan yang memerlukan memerlukan persetujuan terpisah belum yang memerlukan persetujuan terpisah dilaksanakan
persetujuan terpisah lengkap
2 Daftar tersebut dikembangkan atas Proses penyusunan daftar tambahan dan Lengkapi proses penyusunan daftar tindakan Sudah
kerjasama dokter dan profesional lain yang pengobatan yang memerlukan persetujuan dan pengobatan yang memerlukan dilaksanakan
memberikan pengobatan dan melakukan keluarga pasien kurang lengkap persetujuan keluarga pasien yang dibutuhkan
tindakan. dengan rapat keputusan tim dokter
Tindak Lanjut
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Surveyor Assessment Surveior Verifikator Tindak Lanjut
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
KPS. 5. 7 File kepegawaian distandarisasi dan File kelengkapan dari staf dalam berkas Lengkapi file dari staf dalam berkas Belum upayakan terus untuk merapikan untuk Akan dilakukan pengaturan untuk
tetap mutakhir kepegawaian sebagian ada kepegawaian dilaksanakan melengkapi dan untuk menyeragamkan file keseragaman file kepegawaian
kepegawaian
KPS. 8. 3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan Pelatihan in - service sebagian terencana Laksanakan pelatihan in - sercive secara Belum upayakan untuk memenuhi semua pelatihan Sedang dalam proses perencanaan diklat
pelatihan in-service secara terus-menerus. terus- menerus dilaksanakan yang ada didalam standar akreditasi secara
(lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) konsisten

4 Pendidikan tersebut relevan dengan Training dan Re- Training dengan kebutuhan Tingkatakan pelatihan yang yang Belum upayakan terus untuk menjaga keterampilan Sedang dalam proses ppemetaann diklat
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien dan persyaratan pendidikan dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dilaksanakan staf melalui inhouse training untuk inhouse training
pasien dan/atau persyaratan pendidikan diimplementasikan sebagian dalam standar profesi, impleeentasikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan dengan rencana tindak lanjut
AP.6.2, EP 7)

KPS. 8.1. 1 Staf yang memberikan asuhan pasien baru sebagian staf mendapat pealtihan Lakukan pelatihan basic life support (BLS) Belum upayakan terus untuk melaksanakan Akan dilakukan lanjutan pelatihan bagi
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah cardiac life support untuk semua staf dilaksanakan pelatihan basic life support secara konsisten staf yang belum
sakit untuk dilatih dalam cardiac life support
yang ditetapkan.
2 Tingkat pelatihan yang tepat diberikan Tingkat pelatihan yang tepat dan frekuensi Lakukan pelatihan yang tepat sesuai dengan Belum laksanakan pelatihan secara periodik dan Sedang dalam proses perencanaan diklat
dengan frekuensi yang cukup untuk yang cukup hanya sebagian untuk kebutuhan kegiatan (dasar dan lanjutan} dilaksanakan konsisten
memenuhi kebutuhan staf staf
4 Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk Pelatihan yang berulang sesuai dengan Lakukan pelatihan ulang untuk setiap Belum laksanakan pelatihan secara periodik dan Sedang dalam proses perencanaan diklat
setiap individu diulang berdasarkan program pelatihan yang diakui berdasarkan individu dilaksanakan konsisten
persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ketentuan yang berlaku beberapa dilakukan
ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

KPS. 8.2. 1 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan Kebijakan sudah ada, fasilitas dan peralatan Laksanakan kebijakan penuhi sarana dan Belum siapkan dan lengkapi baik sarana dan Sedang dalam proses perencanaan sarana
peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf untuk diklat perlu dilengkapi prasarana yang dibutuhkan dilaksanakan prasarana termasuk SDM yang mengurus dan prasarana diklat
yang in-service atau mengelola-nya
2 Rumah sakit menyediakan waktu yang Berikan kesempatan pendidikan dan Berikan alokasi waktu yang adekuat bagi staf Belum buat kan jadwal pelatihan masing masing Masing-masing unit kerja sudah membuat
cukup/adekuat bagi semua staf untuk pelatihan kepada seluruh staf untuk mendapatkan kesempatan dan dilaksanakan pegawai melalui usulan masing masing unit usulan diklat
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan pelatihan yang relevan kerja
dan pelatihan yang relevan
KPS. 8.3. 1 Rumah sakit menyediakan mekanisme Mekanisme belum sepenuhnya diawasi Lakukan pengawasan program pelatihan Belum buatkan program pengawasan pelatihan dan Akan membentuk unit diklat yang salah
untuk pengawasan program pelatihan dilaksanakan ada yang bertanggungjawab mengawasi nya satu tugas nya adalah pengawasan
3 Rumah sakit memiliki catatan lengkap Catatan peserta sebagian lengkap Lengkapi catatan pelatihan peserta yang Sudah terhadap diklat
dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sudah dilatih dilaksanakan
sakit
4 Rumah sakit memiliki dokumentasi dari Sebagian sudah didokumentasi Lakukan pendokumentasian sertifikasi sesuai Sudah
status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi standar dilaksanakan
yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
akademis dari para peserta pelatihan.
5 Rumah sakit memahami dan Narasumberdan clinal instructur tersedia Laksanakan supervisi untuk setiap jenis yang Belum buatkan dokumen pelaksanaan supervisi Akan membuat dokumen pelaksanaan
menyediakan tingkat supervisi yang sebagian dipersyaratkan dilaksanakan untuk setiap tingkat pelatihan supervisi
dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat
peserta pelatihan
6 Rumah sakit mengintegrasikan peserta Program mutu sebagian sudah di Laksanakan intergrasi materi pecahkan Belum laksanakan integrasi kegiatan pelatihan Sedang dalam proses perencanaan untuk
pelatihan ke dalam orientasinya, program intergrasikan dalam orientasi dengan program peningkatan mutu, dilaksanakan kepada peserta terkait program mutu integrasi kegiatan pelatihan
mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan keselamatan pasien, pencegahan dan program PPI dan program Keselamatan
pengendalian infeksi, dan program lainnya. pengendalian infeksi dan program lainnya. Pasien
KPS. 8.4. 4 Ada kebijakan tentang pemberian Kebijakan vaksinasi dan imunisasi sudah Laksanakan kebijkan vaksinasi untuk semua Sudah
vaksinasi dan imunisasi bagi staf ada, pelaksanaannya baru sebagian staf dilaksanakan
5 Ada kebijakan tentang evaluasi, Kebijakan tentang evaluasi dan konseling Implementasikan kebijakan tentang evaluasi, Sudah
konseling, dan tindak lanjut terhadap staf serta tindak lanjut terhadap staf yang konseling dan tindak lanjut terhadap staf dilaksanakan
yang terpapar penyakit infeksius, yang terpapar penyakit infeksius ada yang terpapar penyakit infeksius
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5,
EP 2)

KPS. 9. 2 Kredensial yang diperlukan (antara lain : Ijazah dan STR sebagian di verifikasi dan Laksanakan verifikasi ijazah, Surat Izin Sudah
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai tersimpan dalam file pegawai sebagian Registrasi sesuai peraturan dan kebijkan dilaksanakan
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi Rumah sakit dan disimpan di dalam file
setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah pegawai
sakit dan disimpan dalam file kepegawaian
atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.

3 Semua kredensial (antara lain Ijazah , STR sebagian diverifikasi pada Laksanakan verifikasi ijazah kepada institusi Sudah
pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi institusi yang mengeluarkan hanya sebagian yang mengeluarkan, STR bisa di KKI dilaksanakan
dengan sumber yang mengeluarkan
kredensial sebelum individu tersebut mulai
memberikan pelayanan kepada pasien.

KPS.10. 2 Keputusan memberikan penugasan ulang Ada kebijkan pedoman / panduan SPO yang Laksanakan kebijakan pedoman / panduan Sudah
untuk memberikan pelayanan kepada pasien terkait SPO terkait dilaksanakan
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
tahunan dari para praktisi.

KPS.11. 2 Evaluasi praktik profesional yang terus- Pedoman Program Kerja Komite Medik dan Buat pedoman kerja komite medik kriteria Sudah
menerus dan review tahunan dari setiap Evaluasi Praktek Profesional belum optimal evaluasi praktek profesional dan lakukan dilaksanakan
anggota staf medis dilaksanakan dengan evaluasi praktek profesional
proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan rumah sakit.

3 Evaluasi mempertimbangkan dan Evaluasi berdasarkan data sesuai SPO Buat evaluasi dengan menggunakan data Sudah
menggunakan data komparatif secara belum optimal komprehensif dilaksanakan
proaktif, seperti membandingkan dengan
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
4 Evaluasi mempertimbangkan dan Evaluasi praktek profesional di Buat evaluasi praktek profesional dengan Sudah
menggunakan kesimpulan dari analisis yang implementasikan sebagian menganalisis data secara komperhensif dilaksanakan
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6;
dan TKP.3.4, EP 3)

5 Informasi dari proses evaluasi praktik Informasi dari proses kredensial sebagian Laksanakan evaluasi praktek profesional dan Sudah
profesional tersebut didokumentasikan dalam yang di dokumentasikan dalam file anggota dokumentasikan dalam file kredensial dilaksanakan
file krendensial anggota staf medis dan file staf medik anggota staf medik
lainnya yang relevan.
KPS.12. 4 Ada berkas kredensial yang dipelihara Bukti proses kredensial sebagian Laksanakan kredensial untuk semua staf Sudah
dari setiap anggota staf keperawatan. keperawatan beserta bukti dilaksanakan
KPS.13. 2 Proses memperhatikan peraturan Proses penugasan belum sesuai dengan Sesuaikan dengan pedoman jenjang karir Sudah
perundangan yang relevan. jenjang karir kemenkes 2013 2013 dilaksanakan
KPS.14. 2 Kinerja masing-masing anggota staf Belum dilakukan Lakukan review Belum upayakan terus untuk mereview kinerja Akan membentuk komite mutu agar dapat
keperawatan direview bila ada indikasi dilaksanakan masing masing perawat berkaitan dengan melakukan evaluasi kinerja terkait mutu
akibat temuan pada kegiatan peningkatan peningkatan mutu
mutu.
3 Informasi yang tepat dari proses review Baru sebagian ada dokumen yang ada dalam Dokumentasikan review kredensial di dalam Belum lengkapi terus dokumen review kredensial Sedang dalam proses review kredensial
tersebut didokumentasikan dalam file file pesawat file pesawat dilaksanakan staf keperawatan staf keperawatan
kredensial perawat tersebut atau file lainnya

KPS.15. 4 Ada catatan yang dipelihara untuk Ada file kepegawaian untuk profesional Laksanakan dokumentasi terus menerus Sudah
setiap staf profesional kesehatan lainnya kesehatan lainnya tetapi dokumentasinya untuk profesional kesehatan lainnya dilaksanakan
sebagian yang baru lengkap
5 Catatan tersebut bersisi salinan izin, File kelengkapan dari staf dalam berkas Lengkapi catatan dengan salinan izin, Sudah
sertifikasi atau registrasi yang wajib kepegawaian sebagian ada sertifikat dan registrasi dilaksanakan
KPS.16. 1 Izin, pendidikan, pelatihan dan SPK dan RKK baru sebagian dari total Laksanakan proses SPK dan RKK untuk Belum tingkatkan terus untuk melakukan proses Sedang dalam proses pembentukan komite
pengalaman dari staf professional kesehatan tenaga kesehatan semua staff dilaksanakan pemberian RKK dan SPK untuk tenaga tenaga kesehatan lainnya
lainnya digunakan untuk menyusun profenional kesehatan lainnya
penugasan kerja klinis.
2 Proses mengindahkan peraturan Proses penugasan klinis belum optimal Lakukan penugasan klinis sesuai dengan Sudah
perundangan yang relevan. perundang - undangan yang berlaku dilaksanakan
KPS.17. 2 Kinerja anggota staf professional Baru beberapa dilakukan review kinerja Lakukan review kinerja Sudah
kesehatan lainnya direview bila ada indikasi dilaksanakan
akibat temuan pada kegiatan peningkatan
mutu.
3 Informasi yang benar dari proses review Informasi tentang proses review di dlm file Lakukan pendokumentasian atas review Sudah
didokumentasikan dalam file staf profesinal staf profesional belum lengkap untuk semua staf dilaksanakan
kesehatan tersebut.
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
PPI. 1. 1 Satu atau lebih individu mengawasi Sudah ada IPCN masih merangkap jadi Kepala Upayakan agar IPCN Purnawaktu, sesuai dengan Belum buatkan tugas sebagai IPCN dan tidak rangkap
program pencegahan dan pengendalian infeksi Ruangan Peraturan Perundangan yang berlaku, dimana dilaksanakan jabatan
Ratio IPCN 1 : 100 TT

PPI. 4. 3 Ada sistem manajemen informasi untuk Belum ada SIRS (SIM RS )Untuk mendukung Agar di kembangkan SIRS (SIMRS )untuk Belum upayakan untuk fokus mengembangkan
mendukung program pencegahan dan Program PPI mendukung Program PPI dilaksanakan program PPI dengan dukungan SIM RS
pengendalian infeksi

PPI. 5. 1 Ada program komprehensif dan rencana Baru 50% Program Komprehensif, sistem Tingkatkan dan lengkapi program dengan sistem Belum laksanakan terus dengan melengkapi dan
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Monev, untuk kegiatan menurunkan risiko Monev, untuk menurunkan risiko infeksi terkait dilaksanakan mengerjakan semua program PPI
kesehatan pada pasien infeksi, terkait Pelayanan pada pasien secara Pelayanan pada pasien secara terukur
terukur, tetapi kegiatan - kegiatan Monevnya
sudah di implementasikan

3 Program termasuk kegiatan surveillance 50% Program surveiliance yang sitematik dan Tingkatkan dan lengkapi surveiliance / pedoman Belum tingkatkan terus kegiatan monev surveilans
yang sistematik dan proaktif untuk menentukan proaktif untuk menentukan angka infeksi yang surveiliance dengan profil indikator untuk dilaksanakan dalam PPI untuk menekan atau menurunkan
angka infeksi biasa (endemik) dilengkapi dengan profil indikator, tetapi setiap data surveiliance secara terukur ke dalam angka infeksi
kegiatan surveiliance dilakukan program

4 Program termasuk sistem investigasi TOR sudah ada sebagian dari program sistem Agar di lengkapi dan dikembangkan program Belum kembangkan terus upaya mengatasi outbreak
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Investigasi Outbreak dari Penyakit infeksi dengan sistem investigasi outbreak dari dilaksanakan penyakit infeksi
Keselamatan Pasien 5, EP 1). penyakit infeksi

7 Program sesuai dengan ukuran, lokasi Program belum mengacu kepada ukuran lokasi Buat program yang mengacu kepada ukuran Sudah
geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. geografis,pelayanan di Rumah Sakit lokasi geografis, pelayanan Rumah Sakit dilaksanakan

PPI. 7. 2 Rumah sakit telah mengimplementasi Baru sebagian strategi penurunan risiko infeksi Lakukan strategi penurunan risiko infeksi pada Belum tingkatkan lagi bentuk nyata implementasi
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh pada seluruh proses pelayanan dan hasil analisa seluruh proses pelayanan dari hasil data analisa dilaksanakan menurunkan risiko infeksi berdasarkan data dan
proses (lihat juga MPO.5, EP 1) data dat analisa data

3 Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana Buku dari hasil rekomendasi untuk Upayakan ada bukti dari hasil rekomendasi Belum buatkan terdapat kebijakan yang dibuat oleh
(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang diterbitkannya regulasi dalam pelatihan untuk untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk dilaksanakan direktur berdasarkan hasil identifikasi risiko
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, staf RS, serta perubahan prosedur dalam upaya staf rs, serta perubahan prosedur dalam upaya menghasilkan penurunan risiko infeksi
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan menurunkan risiko infeksi belum ada menurunkan risiko infeksi
lainnya untuk mendukung penurunan risiko

PPI. 7.1. 1 Pembersihan peralatan dan metode Belum tersentralisasi untuk pelayanan sterilisasi Optimalkan dengan Adanya CCSD pusat , Belum upayakan untuk tersedia sebuah sistem
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai alat, belum memiliki CCSD , makanya belum semua di sentralisasikan dan semua harus dilaksanakan sterilisasi yang tersentral dan terstandar
dengan tipe peralatan optimal menggunakan indikator interna.

2 Metode pembersihan peralatan, disinfeksi Ada SPO yang mengatur metode pembersihan Rencanakan pembuatan SPO pembersih alat, Belum tingkatkan terus upaya untuk melaksanakan
dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan disinfektan dan sterilisasi yang di laksanakan dilaksanakan metode pembersihan alkes sesuai type dan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe sentral diluar pelayanan , namun tidak diikuti diluar pelayanan sesuai tipe alat sesuai standar
peralatan dengan implementasi

3 Manajemen laundry dan linen yang tepat Pelaksanaan Manajemen Laundry belum Lakukan Manajemen Laundry yang mengatur Belum tingkatkan lagi upaya alur dan standar ruang
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan Optimal Pengelolaan Linen yang tepat untuk dilaksanakan pencucian sampai penyimpanan sesuai dengan
pasien. meminimalisasi Risiko bagi Staf dan Pasien standar atau regulasi
PPI. 7.1.1 2 Untuk peralatan dan material single-use Ada kebijakan tentang pengelolaan peralatan Buat kebijakan dan kejelasan dibawah kordinasi Sudah
yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk yang kadaluarsa tentng pengelolaan peralatan yang kadaluarsa dilaksanakan
item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

3 Kebijakan telah Sudah ada kebijakan /panduan/spo yang Tata ulang dan implementasikan tentang Belum upayakan untuk tata ulang atau re-use
dilaksanakan/diimplementasikan mengatur pemakaian ulang peralatan (Re - Use ) pengaturan pemakaian ulang peralatan (re dilaksanakan peralatan medis sesuai dengan standar
tapi belum di implementasikan -use )

4 Kebijakan telah di monitor. Kebijakan sebagian telah di monitor Lakukan sepenuhnya monitor Belum tingkatkan terus melaksanakan monitoring
dilaksanakan beserta bukti hasil monitoringnya
PPI. 7.2. 3 Area kamar mayat dan post mortem untuk Kebijakan atau SPO pelayanan kamar jenazah Kerjakan dan implementasikan sesuai SPO Belum laksanakan implementasi nya untuk
meminimalisasi risiko penularan. ada, tetapi belum diikuti dengan implementasi dilaksanakan meminimalkan risiko infeksi di kamar mayat
nya

PPI. 7.4. 1 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Penyiapan makanan belum dilakukan dengan RS agar merencanakan agar dapat Belum tingkatkan terus upaya menjaga hygienitas
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi memenimalkan risiko infeksi memenimalisir kejadian risiko infeksi dilaksanakan makan untuk pasien dan di kantin
risiko infeksi

2 Pengontrolan engineering/Engineering Pengontrolan engineering kurang di terapkan Rumah Sakit agar merencanakan pembuatan Belum upyakan terus untuk membuat ventilasi yang
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko untuk meminimalisasi risiko infeksi di area ini ventilasi yang memenuhi syarat dilaksanakan sesuai standar
infeksi di area yang tepat di rumah sakit hanya satu pintu dan ventilasi kurang memadai

PPI. 7.5. 1 Rumah sakit menggunakan kriteria risiko Buat monitoring dalam MOU Renovasi atau Lampirkan ICRA konstruksi bangunan untuk Belum kumpulkan terus upaya menilai dan
untuk menilai dampak renovasi atau Konstruksi sudah berlangsung, lakukan pembangunan, dan lakukan pemeriksaan dilaksanakan memonitoring risiko selama renovasi
pembangunan (konstruksi) baru. pemeriksaan kuman/ kualitas udara Kualitas udara/ kuman

2 Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi Lakukan pengelolaan terhadap risiko dan Belum lakukan terus upaya mengelola dan
terhadap kualitas udara dan kegiatan terhadap kualitas udara belum di kelola dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap dilaksanakan mengendalikan dampak renovasi
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dinilai kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan
dikelola. pengendalian infeksi

PPI. 8. 2 Kebijakan dan prosedur mengatur Sudah ada pengaturan pemisah antara pasien Tata Ulang ruangan isolasi seperti pengaturan Belum upayakan terus untuk menyesuaikan dengan
pemisahan antara pasien dengan penyakit dengan penyakit menular , dari pasien dari ventilasi , tekanan negatif dan lain - lain dilaksanakan standar baik ruangan dan prasarana-nya
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, pasien yang lain yang berisiko tinggi yang
yang rentan karena immunosuppressed atau rentan karena immunosuppresed atau sebab
sebab lain dan staf. lain dari staf , tetapi ruang belum sesuai dengan
peruntukan

3 Kebijakan dan prosedur mengatur Sudah ada pengaturan mengelola pasien Tata Ulang ruangan isolasi seperti pengaturan Belum upayakan terus untuk menyesuaikan dengan
bagaimana cara mengelola pasien dengan dengan infeksi airborne, kelengkapan ventilasi , tekanan negatif dilaksanakan standar baik ruangan dan prasarana-nya
infeksi airborne untuk jangka waktu pendek pengaturan ventilasi dan tekanan negatif sudah
ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia tapi belum maksimal

5 Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di Ada tersedia ruangan yang bertekanan negative Perlu dipikirkan oleh RS untuk mempersiapkan Belum upayakan terus membuat standar fasilitasnya
monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang untuk pasien pasien infeksius yang ruangan isolasi bertekanan negative untuk dilaksanakan
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; membutuhkan isolasi infeksi airbone
bila ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
PPI.10. 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian Baru sebagian diimplementasikan secara Intergrasikan kegiatan PPI ke dalam program Belum buktikan adanya integrasi kegiatan mutu dan
infeksi diintegrasikan ke dalam program lengkap dan terintegrasi program PPI, dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS dilaksanakan PPI dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien program peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) pasien untuk RS

2 Kepemimpinan dari program pencegahan Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi Analisa kegiatan PPI ke dalam program Belum tingkatkan terus upaya analisa kegiatan program
dan pengendalian infeksi termasuk dalam dilakukan analisa oleh komite PPIRS peningkatan mutu, dan keselamatan pasien RS, dilaksanakan PPI
mekanisme pengawasan dari program mutu dan tidak hanya program proritas
keselamatan pasien rumah sakit

PPI.10.1. 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan Risiko infeksi terkait dengan pelayanan Lebih di tingkatkan lagi, buat program Belum tambah terus upaya untuk menelusuri risiko
kesehatan ditelusuri kesehatan sudah ditelurusi , tetapi terbatas surveilance Hais dilaksanakan infeksi dan kembangkan
pada plebitis,isk, dan ilo

3 Kecenderungan infeksi terkait dengan Sudah dilakukan telusur terhadap Lakukan telusur secara menyeluruh kondisi Belum tingkatkan lagi upaya untuk menganalisis trend
pelayanan kesehatan ditelusuri kecenderungan infeksi pelayanan kesehatan, kecenderungan infeksi (analisis ) terkait dilaksanakan infeksi di rumah sakit
tetapi belum optimal pelayanan kesehatan

PPI.10.2. 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi, Lakukan pengelolaan terhadap risiko dan Belum lakukan terus upaya pengukuran hasil
infeksi diukur. baru sebagian di ukur dampak renovasi atau kontruksi terhadap dilaksanakan mengelola dampak renovasi atau konstruksi
kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan dalam pengendalian risiko infeksi
pengendalian infeksi

2 Pengukuran tersebut mengidentifikasi Pengukuran tersebut mengidentifikasikan Hasil pengukuran dalam mengindentifikasi Belum upayakan untuk terdapat pengukuran infeksi
infeksi penting secara epidemiologis infeksi penting secara epidemiologis infeksi penting secara epidemiologis belum ada dilaksanakan berdasarkan epidemiologi

PPI.10.3. 2 Proses di tata ulang untuk menurunkan Kegiatan proses untuk menurunkan risiko Buat dan kerjakan untuk tata ulang proses untk Belum buktikan ada proses tata ulang dalam
risiko infeksi ke level serendah mungkin infeksi ke level serendah mungkin , belum menurunkan risiko infeksi ke level serendah dilaksanakan menurunkan risiko infeksi
tercermin lebih jelas mungkin

PPI.10.4. 1 Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan Sudah terlihat angka/ data infeksi terkait Laksanakan segera perbandingan angka infeksi Belum upayakan terdapat data dan informasi angka
dibandingkan dengan angka-angka di rumah pelayanan kesehatan dengan angka RS lainnya terkait pelayanan kesehatan, dengan angka - dilaksanakan infeksi dari rumah sakit lain dan lakukan analisa
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat melalui komparasi, tetapi baru sebagian di olah angka di RS lain melalui komparasi data dasar perbandingan
juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

PPI.11. 2 Rumah sakit memberikan pendidikan Pendidikan PPI kepada staf, dan profesional lain Laksanakan pendidikan mengenai PPI bagi Belum tingkatkan terus kegiatan pelatihan didalam
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi nya sudah ada, tapi belum efektif masih bersifat semua staf dan profesional lainnya secara rutin, dilaksanakan program PPI
kepada seluruh staf dan profesional lain sosialisasi , tidak ada sertifikat terjadual ada monitoring dan evaluasi
berkoordinasi dengan Diklat RS
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Surveyor Assessment Surveior Verifikator Tindak Lanjut
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
PMKP.1 1 Direktur rumah sakit telah membentuk Sudah
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi dilaksanakan
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan
j) yg ada di maksud dan tujuan (R)

2 Direktur RS menetapkan penanggung jawab Belum upayakan untuk membuat SK direktur untuk Akan berkoordinasi dengan
data di masing-masing unit kerja. (R) dilaksanakan menetapkan penanggungjawab data di pihak manajemen untuk
masing masing unit kerja menetapkan penanggungjawab
data di tiap unit kerja
3 Individu didalam komite/tim PMKP atau Belum tingkatkan terus untuk melaksanakan Sedang membuat perencaaan
bentuk organisasi lainnya dan penanggung dilaksanakan pelatihan tentang mutu untuk diklat mutu
jawab data telah dilatih dan kompeten.
(D,W)
4 Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya Sudah
telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) dilaksanakan
PMKP.2 1 Rumah sakit mempunyai pedoman Sudah
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan
sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga
TKRS 4 EP 1) (R)
2 RS mempunyai referensi yang dipergunakan Belum Upayakan RS mempunyai referensi yang Akan mengumpulkan referensi
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan dilaksanakan dipergunakan untuk meningkatkan mutu dari berbagai sumber terkait
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, asuhan klinis dan proses kegiatan peningkatan mutu asuhan klinis
yang antara lain meliputi a) sampai dengan manajemen yang lebih baik, yang antara lain dan manajemen
e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah meliputi literatur ilmiah dan informasi
sakit pendidikan dan kecuali b) untuk rumah lainnya yang dapat dipergunakan untuk
sakit non pendidikan. (D,W) mendukung asuhan pasien terkini misalnya
pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines dan literatur
ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik serta
informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional

3 Komite medis dan komite keperawatan Belum Upayakan Komite Medis dan Komite komite medis dan komoite
mempunyai referensi peningkatan mutu dilaksanakan Keperawatan mempunyai referensi keperawatn akan membuat
asuhan klinis terkini. (D,W) peningkatan mutu asuhan klinis terkini pedoman dari berbagai referensi
asuhan klinis terkini
PMKP.2.1 1 RS mempunyai regulasi sistem manajemen Sudah
data program PMKP yang terintegrasi dilaksanakan
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud
dan tujuan. (R)
2 RS menyediakan teknologi, fasilitas dan Belum Upayakan rumah sakit dapat menyediakan rumah sakit akan menyiapkan
dukungan lain untuk menerapkan sistem dilaksanakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk sarana prasarana dan
manajemen data di RS sesuai dengan sumber menerapkan sistem manajemen data di RS pengembangan SIM RS untuk
daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) sesuai dengan sumber daya yang ada di kelengkapan manajemen data
rumah sakit

3 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang Sudah


meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dilaksanakan
dan tujuan. (D,O)
PMKP.3 1 RS mempunyai program pelatihan PMKP Sudah
yang diberikan oleh narasumber yang dilaksanakan
kompeten (R)
2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite Belum Tingkatkan terus upaya agar pimpinan di
medis dan komite keperawatan telah dilaksanakan rumah sakit termasuk komite medis dan
mengikuti pelatihan PMKP (D,W) komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP dan terdapat bukti sertifikat

3 Semua individu yang terlibat di dalam Belum Usahakan terus supaya semua individu yang
pengumpulan, analisa dan validasi data telah dilaksanakan terlibat di dalam pengumpulan data analisa
mengikuti pelatihan PMKP khususnya data dan validasi data telah mengikuti
tentang sistem manajemen data (D,W) pelatihan PMKP khususnya tentang sistem
manajemen data

4 Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis Belum Laksanakan pelatihan kepada staf di semua Akan membuat perencaaan
dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka dilaksanakan unit kerja termasuk staf klinis sesuai dengan untuk diklat mutu
sehari-hari. (D,W) pekerjaan mereka sehari-hari
PMKP.4 1 Komite/tim peningkatan mutu dan Sudah
keselamatan pasien atau bentuk organisasi dilaksanakan
lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W)

2 Komite/tim peningkatan mutu dan Belum Tingkatkan terus upaya Tim peningkatan Akan melakukan koordinasi dan
keselamatan pasien atau bentuk organisasi dilaksanakan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk integrasi kegiatan pengukuran
lainnya melakukan koordinasi dan integrasi organisasi lainnya melakukan koordinasi dan mutu di unit pelayanan dan
kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelaporannya
dan pelaporannya. (D,W) pelayanan dan pelaporannya

3 Komite/tim peningkatan mutu dan Belum Pastikan bahwa tim peningkatan mutu dan Akan membentuk tim
keselamatan pasien atau bentuk organisasi dilaksanakan keselamatan pasien atau bentuk organisasi peningkatan mutu dengan
lainnya melaksanakan supervisi terhadap lainnya melaksanakan supervisi terhadap penanggung jawab masing-
progres pengumpulan data sesuai yang progres pengumpulan data sesuai yang masing kegiatan
direncanakan. (D,W) direncanakan

PMKP.5 1 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan Sudah


para kepala bidang/divisi dalam memilih dan dilaksanakan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)
2 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan Sudah
pengukuran mutu dengan menggunakan dilaksanakan
indikator area klinis. (D,W)
3 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan Sudah
pengukuran mutu dengan menggunakan dilaksanakan
indikator area manajemen. (D,W)
4 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan Sudah
pengukuran mutu dng menggunakan dilaksanakan
indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)

5 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi Sudah


dengan profil indikator yang meliputi a) dilaksanakan
sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat
juga TKRS 5)
6 Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP Belum Masih terus ditingkatkan agar Direktur Akan melakukan monitoing
melakukan supervisi terhadap proses dilaksanakan rumah sakit dan tim PMKP melakukan yang lebih intensif terhadap
pengumpulan data. (D,W) supervisi terhadap proses pengumpulan data proses pengumpulan data

PMKP.5.1 1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan Sudah


kedokteran dengan panduan praktik klinis, dilaksanakan
alur klinis atau protokol. (R)
2 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya Belum Terus diupayakan agar hasil evaluasi dapat Akan melakukan evaluasi
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada dilaksanakan menunjukkan adanya perbaikan variasi terkait lima fokus area
pemberian pelayanan. (D,W) dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan
pelayanan
3 Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis Belum Masih terus ditingkatkan dan konsisten Komite medis akan menyusun
dan atau audit medis pada panduan praktik dilaksanakan Rumah sakit melaksanakan audit klinis dan jadwal audit klinis dan audit
klinis /alur klinis prioritas di tingkat rumah atau audit medis pada panduan praktik klinis medis
sakit (D,W) atau alur klinis prioritas di tingkat rumah
sakit

PMKP.6 1 Rumah sakit mempunyai regulasi tentang Sudah


pengukuran mutu dan cara pemilihan dilaksanakan
indikator mutu di unit kerja yang antara lain
meliputi a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

2 Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan Belum Tingkatkan terus memastikan setiap unit Akan memastikan setiap unit
telah memilih dan menetapkan indikator dilaksanakan kerja dan pelayanan melakukan telah kerja dan pelayanan melakukan
mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) memilih dan menetapkan indikator mutu unit dan menetapkan indikator mutu
unit
3 Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil Sudah
indikator meliputi a) sampai dengan m) yang dilaksanakan
ada di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)

4 Setiap unit kerja melaksanakan proses Sudah


pengumpulan data dan pelaporan (D,W) dilaksanakan
5 Pimpinan unit kerja melakukan supervisi Sudah
terhadap proses pengumpulan data dan dilaksanakan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
(D,W)

PMKP.7 1 RS mempunyai regulasi tentang manajemen Sudah


data yang meliputi a) sampai dengan c) yang dilaksanakan
ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP
2.1 ) (R)
2 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Belum Tingkat kan terus secara konsisten Tim Segera membentuk tim PMKP
lainnya melakukan koordinasi dengan unit dilaksanakan PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan melakukan koordinasi
pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dengan unit pelayanan dalam
dalam pengumpulan data pengumpulan data
3 RS telah melakukan pengumpulan data dan Belum Pastikan terus agar rumah sakit melakukan rumah sakit akan
informasi untuk mendukung asuhan pasien, dilaksanakan pengumpulan data dan informasi untuk mengumpulkan data dan
manajemen RS, pengkajian praktik mendukung asuhan pasien manajemen RS informasi untuk mendukung
profesional serta program PMKP secara pengkajian praktik profesional serta program asuhan pasien manajemen RS
menyeluruh (D,W) PMKP secara menyeluruh pengkajian praktik profesional
serta program PMKP secara
menyeluruh

4 Kumpulan data dan informasi disampaikan Sudah


kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan dilaksanakan
perundangan-undangan. (D,W)
5 Rumah sakit berkontribusi terhadap database Sudah
ekternal dengan menjamin keamanan dan dilaksanakan
kerahasiaan (D,W)
PMKP.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang analisis Sudah
data yang meliputi a) sampai dengan b) yang dilaksanakan
ada di maksud dan tujuan (R)
2 RS telah melakukan pengumpulan data, Belum Terus diupayakan rumah sakit melakukan Secara periodik akan melakukan
analisis dan menyediakan informasi yang dilaksanakan pengumpulan data analisis data dan pengumpulan data analisis data
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan menyediakan informasi yang berguna untuk dan menyediakan informasi
untuk perbaikan (D,W) mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan

3 Analisis data telah dilakukan dng Sudah


menggunakan metode dan teknik2 statistik, dilaksanakan
sesuai kebutuhan (D,W)
4 Analisa data telah dilakukan dng melakukan Belum Upayakan secara konsisten agar Analisa data
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam dilaksanakan telah dilakukan dng melakukan perbadingan
RS, dengan melakukan perbandingan dari waktu ke waktu di dalam RS dengan
database eksternal dari RS sejenis atau data melakukan perbandingan database eksternal
nasional/internasional, dan melakukan dari RS sejenis atau data nasional maupun
perbandingan dengan standar dan praktik internasional dan melakukan perbandingan
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) dengan standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini

5 Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim Sudah


PMKP dan penanggung jawab data di unit dilaksanakan
pelayanan/kerja sudah mempunyai
pengalaman, pengetahuan dan keterampilan
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik. (D,W)

6 Hasil analisis data telah disampaikan kepada Belum Upayakan hasil analisis data telah Akan membuat pelaporan yang
Direktur, para kepala bidang/divisi dan dilaksanakan disampaikan kepada Direktur para kepala terjadwal untuk pimpinan RS
kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) bidang atau divisi dan kepala unit untuk
ditindaklanjuti
PMKP.7.2 1 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Sudah
lainnya telah mengumpulkan dan dilaksanakan
menganalisis data program PMKP prioritas
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5)
(D,W)

2 Ada bukti Direktur rumah sakit telah Belum Pastikan terdapat bukti bahwa Direktur Akan membuat evaluasi
menindaklanjuti hasil analisis data yang dilaksanakan rumah sakit menindaklanjuti hasil analisis terhadap pelaporan yang kepada
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan data yang meliputi a sampai d yang ada pimpinan RS
tujuan (D,W) dimaksud dan tujuan
3 Ada bukti program PMKP prioritas telah Belum Upayakan terus agar terdapat bukti bahwa setiap pengumpulan data dan
menghasilkan perbaikan di rumah sakit dilaksanakan program PMKP prioritas telah menghasilkan penyusunan laporan akan
secara keseluruhan (D,W) perbaikan di rumah sakit secara disertai bukti dan membuat
keseluruhan analisa sejauh mana
keberhasilan Tim PMKP

4 Ada bukti program PMKP prioritas telah Belum Buktikan dan dokumentasikan bhawa Akan membuat perbandingan
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber dilaksanakan program PMKP prioritas telah mutu ( sebelum -sesudah)
daya (D,W) menghasilkan efisiensi penggunaan sumber berjalannya program mutu di
daya rumah sakit dengan disertai
bukti dokumentasi

PMKP.8 1 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi Sudah


data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di dilaksanakan
maksud dan tujuan (R)
2 Rumah sakit telah melakukan validasi data Belum Pastikan bahwa rumah sakit melakukan akan selalu melakukan check &
pada pengukuran mutu area klinik yang baru dilaksanakan validasi data pada pengukuran mutu area re- check terhadap validasi data
dan bila terjadi perubahan sesuai dengan klinik yang baru dan bila terjadi perubahan yang dikumpulkan
regulasi (D,W) sesuai dengan regulasi
3 Rumah sakit telah melakukan validai data Belum Terus tingkatkan bahwa rumah sakit akan berkoordinasi dengan tim
yang akan dipublikasikan di web site atau dilaksanakan melakukan validai data yang akan SIM RS dalam publikasi di
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dipublikasikan di web site atau media website
dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi

4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan Belum Upayakan terus secara konsisten rumah sakit akan membuat perencanaan
berdasarkan hasil validasi data. (D,W) dilaksanakan melakukan perbaikan berdasarkan hasil perbaikan sesuai hasil analisa
validasi data pelaporan data
PMKP.9 1 Rumah sakit menetapkan regulasi sistem Sudah
pelaporan insiden internal dan eksternal dilaksanakan
sesuai peraturan perundang-undangan yang
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan Belum Upayakan agar seluruh unit kerja telah dapat akan membuat format pelaporan
insiden keselamatan pasien (D,W) dilaksanakan membuktikan dan mampu melaporkan yang harus diisi oleh setiap unit
insiden keselamatan pasien dan kerja secara periodik
didokumentasikan
3 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan Belum Usahakan rumah sakit mampu akan melakukan evaluasi untuk
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dilaksanakan mengintegrasikan pelaporan kejadian dan setiap pelaporan dan
dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan menganalisanya
(D,W) yang dilakukan terintegrasi
4 Ada bukti RS telah melaporkan insiden Sudah
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada dilaksanakan
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

5 Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP Belum Usahakan terdapat bukti rumah sakit mampu akan membuat laporan berkala
kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien dilaksanakan melaporkan insiden IKP kpd Komite kepada KNKP
sesuai peraturan perundang-undangan. (D, Nasional Keselamatan Pasien sesuai
W) peraturan perundang-undangan
PMKP.9.1 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi Sudah
tentang jenis kejadian sentinel sekurang - dilaksanakan
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai
f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9
EP1) (R)

2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada Belum Upayakan rumah sakit mampu melakukan akan memaksimalkan tim
kejadian sentinel di RS & tidak melewati dilaksanakan RCA atau AAM setiap ada kejadian sentinel PMKP untuk membuat RCA di
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian di RS dan tidak melewati waktu 45 hari setiap kejadian sentinel di RS
atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak
(D,W) diberi tahu ttg adanya kejadian

3 Ada bukti rencana tindak lanjut & Sudah


pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil dilaksanakan
AAM/RCA (D,O,W)
PMKP.9.2 1 RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang Sudah
tidak diharapkan, proses pelaporan dan dilaksanakan
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Semua reaksi transfusi yang sudah Belum Usahakan konsisten dilakukan agar bila akan melakukan analisa untuk
dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan dilaksanakan terdapat semua reaksi transfusi yang sudah setiap reaksi transfusi
untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikan
juga PAP.3.3) (D,W) untuk rumah sakit sudah dianalisis
3 Semua kejadian serius akibat efek samping Belum Usahakan terus agar semua kejadian serius Tim PMKP akan membuat
obat (adverse drug event) jika sesuai dan dilaksanakan akibat efek samping obat jika sesuai dan laporan analisa berkala terkait
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sebagaimana yang didefinisikan oleh RS kejadian serius akibat efek
sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) sudah dianalisis samping obat

4 Semua kesalahan pengobatan (medication Belum Upayakan agar semua kesalahan pengobatan Tim PMKP akan membuat
error) yang signifikan jika sesuai & sebagai dilaksanakan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana laporan analisa berkala terkait
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah yg didefinisikan oleh RS sudah dianalisis kesalahan pengobatan yang
dianalisis (Lihat juga PKPO.7.1) (D,W) signifikan
5 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara Belum Upayakan semua perbedaan besar atau Tim PMKP akan membuat
diagnosis praoperasi dan diagnosis dilaksanakan discrepancy antara diagnosis praoperasi dan laporan analisa berkala terkait
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis perbedaan besar atau
PAB.7.2) (D,W) discrepancy antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi

6 Efek samping atau pola efek samping selama Belum Upayakan efek samping atau pola efek Tim PMKP akan membuat
sedasi moderat atau mendalam dan dilaksanakan samping selama sedasi moderat atau laporan analisa berkala terkait
pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat mendalam dan pemakaian anestesi sudah efek samping atau pola efek
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W) dianalisis samping selama sedasi moderat
7 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh Sudah
rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di dilaksanakan
maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
PMKP.9.3 1 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang Sudah
dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dilaksanakan
dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) Belum Upayakan terus secara konsisten rumah sakit akan melakukan kontrol
dilaksanakan mampu menganalisis data KNC dan KTC terhadap konsistensi analisa data
KNC di rumah sakit
PMKP.10 1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya Sudah
keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) dilaksanakan
2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan Belum Upayakan terdapat dokumentasi dimana Direktur akan menyiapkan
pengukuran budaya keselamatan. (D,W) dilaksanakan Direktur rumah sakit melaksanakan dokumentasi terkait pengukuran
pengukuran budaya keselamatan budaya keselamatan

PMKP.11 1 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana Belum Upayakan terus dimana Rumah sakit mampu melakukan koordinasi dengan
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan dilaksanakan membuat rencana perbaikan terhadap mutu manajemen dalam membuat
berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) dan keselamatan berdasarkan hasil capaian rencana perbaikan terhadap
mutu mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu

2 2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji Belum Upayakan terus agar Rumah sakit melakukan Rumah sakit melakukan uji
coba rencana perbaikan terhadap mutu dan dilaksanakan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu coba rencana perbaikan
keselamatan pasien (D,W) dan keselamatan pasien terhadap mutu dan keselamatan
pasien
3 3.?????? Rumah sakit telah Belum Tingkatkan terus agar Rumah sakit berdasarkan laporan monitoring
menerapkan/melaksanakan rencana dilaksanakan melaksanakan rencana perbaikan terhadap dan evaluasi Rumah sakit akan
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien secara melaksanakan rencana
pasien (D,W) konsisten dan didokumentasikan perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien secara
konsisten dan didokumentasikan

4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa Belum Pertahankan agar selalu tersedia data yang Akan melakukan control dan
perbaikan bersifat efektif dan dilaksanakan menunjukkan bahwa perbaikan bersifat update terhadap ketersediaan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP efektif dan berkesinambungan data
2) (D,W)
5 Ada bukti perubahan-perubahan regulasi Belum Pastikan dan terdapat bukti perubahan- melakukan update regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana , dilaksanakan perubahan regulasi yang diperlukan dalam terkkait perbaikan penilaian
melaksanakan dan mempertahankan membuat rencana dan melaksanakan serta
perbaikan (D,W) mempertahankan perbaikan
6 Keberhasilan-keberhasilan telah Belum Upayakan terus agar keberhasilan mmelengkapi dokumentasi
didokumentasikan dan dijadikan laporan dilaksanakan keberhasilan telah didokumentasikan dan terkait perbaikan /kebrhasilan
PMKP (D,W) dijadikan laporan PMKP yang tealh dicapai
PMKP.12 1 RS mempunyai program manajemen risiko Sudah
rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan dilaksanakan
6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
2 RS mempunyai daftar risiko di tingkat Belum Agar RS membuat dan mempunyai daftar akan membuat kajian dan daftar
rumah sakit yang sekurang-kurangnya dilaksanakan risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang- risiko di tingkat rumah sakit ada
meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di kurangnya meliputi risiko yang ada di pasien di pasien di staf medis di tenaga
Maksud dan Tujuan (D,W) di staf medis di tenaga kesehatan dan tenaga kesehatan dan tenaga tainnya
tainnya yang bekerja di rumah sakit di yang bekerja di rumah sakit
fasilitas rumah sakit di lingkungan rumah
sakit dan bisnis rumah sakit

3 Rumah sakit telah membuat strategi untuk Belum Upayakan rumah sakit telah membuat akan membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dilaksanakan strategi untuk mengurangi risiko yang ada di mengurangi risiko yang ada di
dengan f) (D,W) tingkat rumah sakit yang sekurang- tingkat rumah sakit yang
kurangnya meliputi risiko yang ada di pasien sekurang-kurangnya meliputi
di staf medis di tenaga kesehatan dan tenaga risiko yang ada di pasien di staf
tainnya yang bekerja di rumah sakit di medis dan tenaga tainnya yang
fasilitas rumah sakit di lingkungan rumah bekerja di rumah sakit
sakit dan bisnis rumah sakit

4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan Belum Upayakan RS dapat membuktikan telah akan membuat format dan
failure mode effect analysis (analisis efek dilaksanakan melakukan failure mode effect analysis dokumentasi untuk
modus kegagalan) setahun sekali pada proses setahun sekali pada proses berisiko tinggi membuktikan telah dilakukan
berisiko tinggi yang di prioritaskan (D,W) yang di prioritaskan dan didokumentasikan failure mode effect analysis
setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang di
prioritaskan dan
didokumentasikan

5 Rumah sakit telah melaksanakan tindak Belum Tingkatkan terus upaya rumah sakit upaya rumah sakit akan terus
lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan dilaksanakan melaksanakan tindak lanjut hasil analisa melaksanakan tindak lanjut hasil
(FMEA) (D,W) modus dampak kegagalan analisa modus dampak
kegagalan
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.1 1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g) Sudah
yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat dilaksanakan
berbentuk corporate by-laws, peraturan internal
atau dokumen lainnya yang serupa. (R)

2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk Sudah


representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan dilaksanakan
hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)

3 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai Sudah


peraturan perundang-undangan (R) dilaksanakan

4 Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan Sudah


perundang-undangan. (R) dilaksanakan

TKRS.1.1 1 Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget Belum Upayakan terdapat dokumen tertulis ada
investasi/modal dan operasional serta sumber daya dilaksanakan persetujuan dan ketersediaan anggaran
lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit investasi dan operasional serta sumber
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah daya lain yang diperlukan untuk
Sakit. (D,W) menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan
misi dan rencana strategis Rumah Sakit

2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari Belum Usahakan terdapat dokumen hasil
representasi pemilik, sekurang-kurangnya setahun dilaksanakan penilaian kinerja dari representasi pemilik
sekali (D,W) sekurang-kurangnya setahun sekali

3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Sudah


Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. dilaksanakan
(D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan Belum Usahakan terdapat bukti persetujuan
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi dilaksanakan review berkala dan publikasi atau
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) sosialisasi ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi

2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan Sudah


anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan dilaksanakan
regulasi. (D,W)

3 Ada persetujuan atas strategi dan program Sudah


pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan dilaksanakan
mutu program pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan.
(D,W )

TKRS.1.3 1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Sudah


rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau dilaksanakan
representasi pemilik. (D,W)

2 Pemilik atau representasi pemilik telah menerima Sudah


laporan program peningkatan mutu dan keselamatan dilaksanakan
pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada
di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)

3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari Sudah


RS. (D,W) dilaksanakan

TKRS.2 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan Sudah


uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilaksanakan
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

2 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan Sudah


persyaratan dan peraturan perundang-undangan. dilaksanakan
(D,W)
3 Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan Sudah
perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) dilaksanakan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional Sudah
rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung dilaksanakan
jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan Sudah


mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya dilaksanakan
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).
(D,W)

6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan Belum Tingkatkan terus upaya Direktur Rumah
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi dilaksanakan Sakit memastikan kepatuhan staf Rumah
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang
sudah ditetapkan

7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua Sudah


hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah dilaksanakan
atau badan ekternal lainnya yang mempunyai
kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit.
(D,W)

TKRS.3 1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, Sudah


uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari dilaksanakan
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan Belum Tingkatkan terus kualifikasi kepala bidang
persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) dilaksanakan atau instalasi sudah sesuai dengan
persyaratan jabatan serta tugas pokoknya

3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi Sudah


dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) dilaksanakan

4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala Belum Tingkatkan terus dan terdapat bukti peran
bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi dilaksanakan serta secara kolaboratif para kepala bidang
yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W) atau instalasi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk
menjalankan misi
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala Sudah
bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf dilaksanakan
terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W)

TKRS.3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS Sudah


sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP dilaksanakan
1). (R)

2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan Sudah


termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit dilaksanakan
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)

3 Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala unit Belum Tingkatkan terus agar Kepala bidang RS
pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis dilaksanakan bersama dengan Kepala unit pelayanan
pelayanan yang disediakan di masing-masing unit telah menyusun cakupan dan jenis
sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat pelayanan yang disediakan di masing
juga ARK.1, EP 1). (D,W) masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
dilayani di RS

4 Rumah sakit memberikan informasi tentang Belum Upayakan terselenggara bahwa rumah
pelayanan yang disediakan kepada tokoh dilaksanakan sakit memberikan informasi tentang
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan yang disediakan kepada tokoh
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan masyarakat pemangku kepentingan
dapat menerima masukan untuk peningkatan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
pelayanannya. (D,W) rumah sakit dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanannya

5 Direktur RS memberikan data dan informasi sesuai Sudah


dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan (D,W) dilaksanakan

TKRS.3.2 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan Sudah


antar tingkat di rumah sakit. (R) dilaksanakan

2 Ada regulasi komunikasi efektif antar professional Belum Revisi dan lengkapi regulasi komunikasi
pemberi asuhan (PPA) dan antar unit/instalasi/ dilaksanakan efektif antar professional pemberi asuhan
departemen pelayanan. (R) dan antar unit atau instalasi pelayanan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan Sudah
antar tingkat di rumah sakit. (D,W) dilaksanakan

4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar Sudah


unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan
dilaksanakan (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang Belum Upayakan terus agar terdapat bukti
tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan dilaksanakan pelaksanaan pemberian informasi yang
Rumah Sakit. (D, W) tepat waktu akurat dan relevan di
lingkungan Rumah Sakit

6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Sudah


Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang dilaksanakan
capaian program sesuai visi, misi dan rencana
strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4).
(D,W)

TKRS.3.3 1 RS memiliki regulasi proses perencanaan dan Sudah


pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta dilaksanakan
kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi
dan kepala unit pelayanan. (R)

2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan Belum Upayakan terdapat proses perencanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dilaksanakan dan pelaksanaan rekrutmen telah
dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan melibatkan kepala bidang dan kepala unit
KKS.8) D,W) pelayanan

3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses Belum Upayakan dapat dibuktikan bahwa Rumah
kompensasi untuk retensi staf (D,W) dilaksanakan Sakit telah melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi staf

4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan Belum Upayakan dapat dibuktikan bahwa
pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dilaksanakan pengembangan diri setiap staf dan
dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai pendidikan melibatkan kepala bidang atau
profesi yang dibutuhkan. (D,W) bagian atau diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.4 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa Sudah
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan
yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan beserta programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)

2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala Sudah


bidang /divisi telah berpartisipasi dalam dilaksanakan
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit. (D,W)

3 Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala Sudah


bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di dilaksanakan
tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien serta menyediakan staf terlatih untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)

4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi Sudah


informasi (IT) untuk sistem manajemen data dilaksanakan
indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk
pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
2.1 EP 2). (D,O,W)

TKRS.4.1 1 1.??? Direktur RS telah melaksanakan pemantauan Sudah


dan koordinasi program PMKP pada perbaikan dilaksanakan
struktur dan proses serta hasil (D, O, W)

2 Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP Sudah


kepada pemilik atau representasi pemilik dilaksanakan
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
3 3.??? Informasi tentang program PMKP pasien secara Sudah
berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk dilaksanakan
perkembangan dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)

TKRS.5 1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu Sudah


prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dilaksanakan
dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP 4 EP 1. (R)

2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Sudah


Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan dilaksanakan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)

3 3.??? Ada bukti riset klinik dan program pendidikan Sudah


profesi kesehatan sebagai salah satu program dilaksanakan
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W)

4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Sudah


Pasien tercantum pada program peningkatan mutu dilaksanakan
prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit Sudah


secara keseluruhan dan juga pada tingkatan dilaksanakan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2)
(D)

TKRS.6 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak Sudah


atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) dilaksanakan
s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian Sudah


kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, dilaksanakan
rekredensial dan penilaian kinerja. (R)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk Sudah
semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) dilaksanakan

4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Belum Upayakan terus agar setiap dokter yang
Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai dilaksanakan memberikan pelayanan di Rumah Sakit
regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP 2 sudah menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit

5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Belum Upayakan agar ada bukti Kepala bidang
Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan dilaksanakan pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan
bertanggung jawab terhadap peninjauan, telah berpartisipasi dan bertanggung jawab
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan terhadap peninjauan pemilihan dan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah pemantauan kontrak pelayanan klinis
dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP termasuk kontrak peralatan medis dan
5) (D,W ) telah dilaksanakan

6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Sudah


Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung dilaksanakan
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Belum Usahakan terdapat bukti dokumen apabila
dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dilaksanakan kontrak dinegosiasikan ulang atau
dari pelayanan pasien.(D,O,W) dihentikan maka Rumah Sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien

TKRS.6.1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring Sudah


mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan dilaksanakan
kontrak atau perjanjian lainnya (R,W)

2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang Sudah


harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme dilaksanakan
pelaporan mutu di RS. (R)

3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data dan Sudah


feedback data dan laporan (D,W) dilaksanakan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen Belum Upayakan terus Kepala bidang atau kepala
ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dilaksanakan SMF dan manajemen ikut berpartisipasi
dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu dalam program peningkatan mutu dengan
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui menindaklanjuti hasil analisis informasi
kontrak/pihak ketiga. (D,W) mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak pihak ketiga

TKRS.6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang Sudah


akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar dilaksanakan
Rumah Sakit. (R)

2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang Belum Upayakan bila terdapat Dokter praktik
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan dilaksanakan mandiri dari luar rumah sakit yang
layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti memberikan pelayanan diagnostik
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak konsultasi dan layanan perawatan dari luar
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk Rumah Sakit seperti kedokteran jarak jauh
pemeriksaan diagnostik lain, seperti atau radiologi jarak jauh dan interpretasi
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), untuk pemeriksaan diagnostik lain seperti
dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain elektrokardiogram elektroensefalogram
yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan dan elektromiogram serta pemeriksaan
pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit lain yang serupa telah dilakukan proses
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang undangan

3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik Belum Usahakan apabila mutu pelayanan yang
mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau dilaksanakan diberikan oleh dokter praktik mandiri
sebagai bagian dari program peningkatan mutu seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau
Rumah Sakit. (D,W) sebagai bagian dari program peningkatan
mutu Rumah Sakit
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.7 1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan Belum Upayakan Rumah sakit mempunyai
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) dilaksanakan regulasi pemilihan teknologi medik dan
yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi obat yang ada di maksud dan tujuan serta
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang regulasi penggunaan teknologi medik dan
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) obat baru yang masih dalam taraf uji coba
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
serta memiliki tim penapisan teknologi bidang bidang kesehatan
kesehatan. (R)

2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Belum Upayakan Tim penapisan teknologi bidang
menggunakan data dan informasi dalam pemilihan dilaksanakan kesehatan telah menggunakan data dan
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi informasi dalam pemilihan teknologi medik
rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W) serta obat sesuai dengan regulasi rumah
sakit yang ada di EP 1

3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Belum Upayakan Tim penapisan teknologi bidang
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau dilaksanakan kesehatan telah menggunakan
pemerintah dan organisasi profesi nasional atau rekomendasi dari staf klinis dan atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan pemerintah dan organisasi profesi nasional
obat di rumah sakit. (D,W) atau internasional dalam pemilihan
teknologi medik dan obat di rumah sakit

4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi Sudah


terkait dengan penggunaan teknologi medik dan dilaksanakan
obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial).
(D,W)

5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu Sudah


dan keselamatan pasien terhadap hasil dari dilaksanakan
pengadaan dan penggunaan teknologi medik serta
obat menggunakan indikator mutu dan laporan
insiden keselamatan pasien. (D,W)

TKRS.7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan Sudah


pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dilaksanakan
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai
peraturan perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2).
(R)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari Sudah
rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis dilaksanakan
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari
risiko. (D,W)

3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap Sudah


pemasok di rantai distribusi. (D,W) dilaksanakan

4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan Sudah


alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat dilaksanakan
yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

TKRS.8 1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit Sudah


sampai dengan unit pelayanan. (R) dilaksanakan

2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan Sudah


komite keperawatan dan tata hubungan kerja dilaksanakan
dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

3 Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya Sudah


keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar dilaksanakan
profesi. ?

4 Struktur organisasi dapat mendukung proses Sudah


perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan dilaksanakan
regulasi pelayanan. (R)

5 Struktur organisasi dapat mendukung proses Sudah


pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) dilaksanakan

6 Struktur organisasi dapat mendukung proses Sudah


pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ? dilaksanakan
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.9 1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian Sudah
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap dilaksanakan
kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut
(lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)

2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator Sudah


pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan dilaksanakan
jabatan yang ditetapkan. (D,W)

3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan Sudah


identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, dilaksanakan
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai
dengan standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan
kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator
pelayanan). (D,W)

4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola Sudah


ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen dilaksanakan
yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat
juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

5 Setiap kepala unit pelayanan telah Sudah


menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru dilaksanakan
mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka
bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang Sudah


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta dilaksanakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.10 1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman Sudah
pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat dilaksanakan
ini dan program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien.
(R)

2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit Sudah


pelayanan yang mengatur format dan isi yang dilaksanakan
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur Sudah


sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R) dilaksanakan

4 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format Sudah


dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. dilaksanakan
(D,O,W)

5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai Sudah


dengan regulasi (D,W) dilaksanakan

6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit Sudah


pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan

7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah Sudah


sesuai dengan regulasi. (D,O,W) dilaksanakan

8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit Sudah


pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) dilaksanakan

TKRS.11 1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan Sudah


indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), dilaksanakan
yang ada di maksud dan tujuan (R)

2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk Sudah


setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dilaksanakan
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan Sudah
membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W) dilaksanakan

TKRS.11.1 1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Sudah


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap dilaksanakan
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP
1). (D,W)

2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Sudah


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap dilaksanakan
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1. (D,W)

3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Sudah


digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis dilaksanakan
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)

TKRS.11.2 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Sudah


Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan dilaksanakan
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2).
(R)

2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik Sudah


klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. dilaksanakan
(D,W)

3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis Sudah


dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai dilaksanakan
regulasi. (D,W)

4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan Sudah


monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik dilaksanakan
klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.
(D,W)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
TKRS.12 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang Sudah
tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada dilaksanakan
kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite
etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan
mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan
menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)

2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien Sudah


tidak melanggar norma-norma bisnis, norma dilaksanakan
keuangan, etik dan hukum. (D,W)

3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non Sudah


diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan dilaksanakan
atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum
dan budaya. (D,W)

4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf Belum Upayakan terdapat dokumentasi dimana
terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) dilaksanakan Direktur rumah sakit memastikan
kepatuhan staf terhadap etika pegawai
rumah sakit

TKRS.12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta Sudah


mencegah konflik kepentingan bila melakukan dilaksanakan
rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )

2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan Belum Seharusnya Rumah Sakit mampu secara
yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). dilaksanakan jujur menjelaskan pelayanan yang
(D,O,W) disediakan kepada pasien dan terdapat
dokumentasinya didalam general consent
atau edukasi terintegrasi

3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk Belum Upayakan Rumah sakit membuat tagihan
layanannya dan memastikan bahwa insentif dilaksanakan yang akurat untuk layanannya dan
finansial dan pengaturan pembayaran tidak memastikan bahwa insentif finansial dan
mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien

TKRS 12.2 1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila Sudah


terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam dilaksanakan
pelayanan non klinis. (R)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung Belum Pastikan bahwa Regulasi tentang
hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam dilaksanakan manajemen etis yang mendukung hal hal
asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W) yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam
asuhan pasien telah dilaksanakan

3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal- Sudah


hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam dilaksanakan
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan Sudah


pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan
dilaksanakan (D,W)
TKRS.13 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya Sudah
keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W) dilaksanakan

2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, Sudah


mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan dilaksanakan
perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

3 3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan Sudah


pendidikan dan menyediakan informasi (seperti dilaksanakan
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W )

4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana Sudah


masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah dilaksanakan
Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya Sudah


untuk mendukung dan mendorong budaya dilaksanakan
keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

TKRS.13.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi Sudah


pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, dilaksanakan
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit secara tepat waktu (R)
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah Belum Upayakan RS telah menyediakan sistem
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan dilaksanakan yang rahasia sederhana dan mudah di
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan akses oleh pihak yang mempunyai
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, kewenangan untuk melaporkan masalah
W) yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam RS

3 Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah Belum Tingkat kan terus upaya agar semua
sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W) dilaksanakan laporan terkait budaya keselamatan rumah
sakit telah di investigasi secara tepat waktu

4 Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem Belum Upayakan agar dapat mendokumentasikan
yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan dilaksanakan dan terdapat bukti bahwa identifikasi
perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)? masalah pada sistem yang menyebabkan
tenaga kesehatan melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan

5 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan Sudah


pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan dilaksanakan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit
serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut.
(D,W)

6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses Sudah


untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu dilaksanakan
yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Standar No urut Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
MFK.1 1 Direktur rumah sakit dan mereka yang
bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk Sudah
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) dilaksanakan

2 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan


persyaratan yang berlaku dan peraturan Sudah
perundang ? undangan. (D, W) dilaksanakan

3
3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin
sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di Sudah
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang- dilaksanakan
undangan. (D,W)

4
4.?????? Direktur rumah sakit memastikan
rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil Belum upayakan untuk dapat memenuhi beberapa
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan dilaksanakan standar fisik dan prasarana penunjang
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar bangunan RS
rumah sakit. (D,W)

MFK.2 1

Ada program manajemen risiko fasilitas dan


lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk Sudah
atau beberapa program terpisah serta ada dilaksanakan
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

2
upayakan telah dilaksanakan program didalam
Program tersebut masih berlaku dan sudah Belum MFK oleh petugas atau staf yang kompeten dan
diterapkan sepenuhnya (D,W) dilaksanakan ada surat penunjukan dari direktur

3
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan upayakan untuk mendokumentasikan review
program-program tersebut bila terjadi Belum dan pembaharuan didalam lingkungan RS setiap
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau dilaksanakan tahun sekali
sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

4
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan Sudah
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai dilaksanakan
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
MFK.3 1
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan Sudah
program manajemen risiko fasilitas dan dilaksanakan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)

2
Rumah sakit mempunyai program pengawasan
terhadap perencanaan dan penerapan tunjuk seorang staf yang kompeten dan mampu
manajemen risiko yang disusun oleh individu Belum melaksanakan program pengawasan terhadap
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) dilaksanakan perencanaan dan penerapan manajemen risiko
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

3 Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang Belum ikutkan staf mengikuti pelatihan manajemen
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen dilaksanakan risiko
risiko rumah sakit. (D,W)
4
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan Belum tunjukan bukti dokumen staf yang ditunjuk
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dilaksanakan melaksanakan kegiatan manajemen risiko
dan tujuan. (D,W)
MFK.4 1
RS mempunyai regulasi termasuk program
tentang pengelolaan keselamatan dan Sudah
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di dilaksanakan
maksud dan tujuan.(R)
2 Ada unit kerja yang bertanggung jawab Disarankan agar terdapat satu unit kerja yang
Belum
terhadap pengelolaan keselamatan dan bertanggung jawab terhadap pengelolaan
dilaksanakan
keamanan. (D,W) keselamatan dan keamanan
3
Buatkan dan dokumentasikan bahwa RS telah
RS telah melakukan identifikasi area-area yang melakukan identifikasi area area yang berisiko
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) Belum mempunyai risk register atau daftar risiko yang
yang berhubungan dengan keselamatan dan dilaksanakan berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
keamanan fasilitas
4
Regulasi pemberian identitas pada penunggu Upayakan di terapkan regulasi pemberian
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf identitas pada penunggu pasien pengunjung
Belum
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang dilaksanakan termasuk tamu, staf rumah sakit pegawai
yang bekerja di rumah sakit sudah kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W) sakit sudah dimplementasikan

5
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan Upayakan ada dokumentasi bahwa Rumah sakit
fasilitas secara berkala, membuat rencana Belum telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan. dilaksanakan berkala membuat rencana perbaikan dan telah
(D,O,W) melaksanakan perbaikan

6 Rumah sakit telah memasang monitoring pada


area yang berisiko keselamatan dan Sudah
keamanannya (O,W) dilaksanakan

7
RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai Sudah
dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) dilaksanakan

MFK.4.1 1 RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang


asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga Sudah
dilaksanakan
PPI 7.5) (R)
2
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi Upayakan RS mampu melakukan asesmen risiko
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau Belum pra kontruksi PCRA bila ada rencana kontruksi
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) dilaksanakan renovasi atau demolis pembongkaran yang
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W) meliputi a sampai h di maksud dan tujuan

3
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil Usahakan bila ada RS mengambil tindakan
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko Belum berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. dilaksanakan meminimalkan risiko selama pembongkaran
(D,O,W) konstruksi dan renovasi
4
RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor Upayakan agar RS dapat memastikan bahwa
dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan Belum kepatuhan kontraktor dipantau ditegakkan dan
dilaksanakan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W ) didokumentasikan

MFK.4.2 1
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi Sudah
peraturan perundang-undangan yang terkait dilaksanakan
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas Sudah
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. dilaksanakan
(D,O,W)

3
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk Sudah
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, dilaksanakan
kontruksi dan pembongkaran (D,W)

MFK.5 1
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan
limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan Sudah
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dilaksanakan
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
AP.6.6 danPKPO.3). (R)

2
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan Sudah
jumlah dari semua bahan berbahaya dan dilaksanakan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.6) (D,O,W)

3
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian Sudah
B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan dilaksanakan
MSDS. (D,O,W)

4
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan Sudah
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada dilaksanakan
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

5
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
rambu sesuai peraturan dan perundang- Sudah
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) dilaksanakan

6 Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, Sudah


paparan/pajanan (exposure) dan insiden
dilaksanakan
lainnya. (D,W)
7 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan Sudah
lainnya. (D,W) dilaksanakan

MFK.5.1 1
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan
pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ? Sudah
dilaksanakan
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)

2
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin Sudah
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W) dilaksanakan

3
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang Sudah
masih berlaku sesuai dengan peraturan dilaksanakan
perundang - undangan (D,O,W)
4
4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin Sudah
sebagai transporter dan pengolah B3 yang dilaksanakan
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)

MFK.6 1 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen


Sudah
disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan dilaksanakan
tujuan.(R)
2
2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan
eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau Sudah
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar dilaksanakan
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)

3
3.? Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana Sudah
dengan menggunakan hospital safety index dari dilaksanakan
WHO. (D,W)
4
4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai Sudah
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) dilaksanakan
MFK.6.1 1
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga h) di Sudah
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap dilaksanakan
tahun. (D, W)
2
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan Sudah
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) dilaksanakan

3
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
Sudah
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari dilaksanakan
tenant/penyewa lahan. (D,W)

MFK.7 1
Rumah sakit mempunyai program proteksi
kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari Sudah
bahaya api, asap atau keadaan darurat non dilaksanakan
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
ada di maksud dan tujuan. (R)

2
Upayakan terus agar rumah sakit telah
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko melakukan asesmen risiko kebakaran yang
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat Belum tertulis termasuk saat terdapat proyek
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dilaksanakan pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan fasilitas rumah sakit meliputi asampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) dengan h di maksud dan tujuan

3 Upayakan terdapat dokumen bahwa rumah


Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil Belum sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) dilaksanakan
kebakaran
4
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm Sudah
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang dilaksanakan
-undangan (O,W)
5
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan Sudah
pompa kebakaran sesuai peraturan perundang- dilaksanakan
undangan. (O,W)
6
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
aman dan bebas hambatan bila terjadi Sudah
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. dilaksanakan
(O, W)

MFK.7.1 1
Semua staf mengikuti pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali Sudah
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dilaksanakan
dengan MFK 11.3). (D,W)
2
Staf dapat memperagakan cara membawa Terus lakukan pelatihan agar staf dapat
Belum memperagakan cara membawa pasien
pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) dilaksanakan ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien
3
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran Upayakan terus agar sistem dan peralatan
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai Belum pemadam kebakaran diperiksa diujicoba dan
dengan peraturan perundang-undangan dan dilaksanakan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang
didokumentasikan (D,W) undangan dan didokumentasikan

MFK.7.2 1
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah
sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap Sudah
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, dilaksanakan
pengunjung dan staf, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi Sudah


tersebut. (D,O,W) dilaksanakan
MFK.8 1
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan
medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) Sudah
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat dilaksanakan
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

2
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko upayakan terdapat daftar inventaris alkes dan
untuk seluruh peralatan medis yang digunakan Belum
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). dilaksanakan identifikasi risiko untuk seluruh alkes yang
digunakan
(D,W)
3
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara Belum Upayakan untuk dapat membuktikan peralatan
teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) dilaksanakan medis diperiksa secara teratur
4
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan Usahakan RS dapat memastikan bahwa
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi Belum peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) dilaksanakan sesuai umur penggunaan dan rekomendasi
pabrik
5 RS mengupayakan agar program pemeliharaan
Ada program pemeliharaan preventif termasuk Belum preventif termasuk kalibrasi dilaksanakan secara
kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) dilaksanakan konsisten

6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Sudah


(D,W) dilaksanakan
MFK.8.1 1
RS mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, Sudah
recall/penarikan kembali, laporan insiden, dilaksanakan
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)

2
RS membahas pemberitahuan peralatan medis Upayakan RS dapat membahas pemberitahuan
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan Belum peralatan medis yang berbahaya dan alat medis
(under recall), laporan insiden, masalah dan dilaksanakan dalam penarikan juga laporan insiden serta
kegagalan pada peralatan medis. (D,W) masalah dan kegagalan pada peralatan medis

3
RS telah melaporkan seluruh insiden Tingkatkan terus upaya RS telah melaporkan
keselamatan sesuai peraturan perundang- seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan
Belum
undangan bila terjadi kematian, cedera serius perundang undangan bila terjadi kematian
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan dilaksanakan cedera serius atau penyakit yang disebabkan
medis. (D,W) oleh peralatan medis

MFK.9 1
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan Sudah
sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) dilaksanakan
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

2
Lengkapi dan perbaharui terus upaya RS
RS mempunyai daftar inventaris komponen- Belum mempunyai daftar inventaris komponen
komponen sistem utilitasnya dan memetakan dilaksanakan komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya. (D,W)
pendistribusiannya
3
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari Sudah
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah dilaksanakan
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

MFK.9.1 1
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang Sudah
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang dilaksanakan
dilakukan secara berkala (R)

2
RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah Sudah
sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) dilaksanakan

3 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi Belum tingkatkan terus kegiatan inspeksi alat secara
secara teratur/berdasarkan kriteria yang dilaksanakan tertur
disusun RS (D,O)
4 Sistem utilitas dan komponen diuji secara
teratur berdasarkan kriteria yang sudah Belum tingkatkan terus upaya untuk uji komponen
ditetapkan. (D,W) dilaksanakan secara teratur

5 Sistem utilitas dan komponen dipelihara Sudah


berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
dilaksanakan
(D,O)
6 Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila Sudah
diperlukan (D,O) dilaksanakan
MFK.9.2 1 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas Sudah
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dilaksanakan
dan tujuan. (R)
2 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap Sudah
hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) dilaksanakan
3 Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam Sudah
seminggu. (O,W) dilaksanakan
4
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang Upayakan RS mengidentifikasi area dan
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik Belum pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu. dilaksanakan kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
(D,W) atau terganggu
5 RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu Sudah
terjadi (tata kelola risiko). (D,W) dilaksanakan
6
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih Belum Upayakan RS mempunyai sumber listrik dan air
alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) dilaksanakan bersih alternatif dalam keadaan emergensi

MFK.9.2.1 1
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air Upayakan RS mempunyai regulasi uji coba
bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sumber air bersih dan listrik alternatif
Belum sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh dilaksanakan diharuskan oleh peraturan perundang-
peraturan perundang-undanganan yang berlaku undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
atau oleh kondisi sumber air (R) sumber air

2 RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air Belum Upayakan RS mendokumentasi hasil uji coba
bersih alternatif tersebut. (D,W) dilaksanakan sumber air bersih alternatif tersebut
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik Belum Upayakan RS mendokumentasi hasil uji sumber
alternatif tersebut. (D,W) dilaksanakan listrik alternatif tersebut
4 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar Upayakan RS mempunyai tempat dan jumlah
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi. Belum bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
(O,W) dilaksanakan mencukupi

MFK.9.3 1 RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya


meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan Sudah
tujuan (R) dilaksanakan

2 RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai Sudah


dengan peraturan perundang-undangan dan
dilaksanakan
terdokumentasi (D,W)
3
Terus konsisten untuk memenuhi bahwa RS
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan Belum telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai
dilaksanakan dengan peraturan perundang-undangan dan
dan terdokumentasi. (D,W)
terdokumentasi
4
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan Sudah
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan dilaksanakan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
(D,W)

5 RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan Sudah


mutu air yang bermasalah dan dilaksanakan
didokumentasikan. (D, W)
MFK.10 1
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap Sudah
program manajemen risiko fasilitas (R) dilaksanakan

2
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
Sudah
dari setiap program manajemen risiko fasilitas dilaksanakan
dan sudah dianalisis. (D,W)

3
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan Upayakan hasil analisis sudah ditindaklanjuti
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) Belum dengan mengganti atau meningkatkan fungsi
teknologi medis, peralatan, sistem dan dilaksanakan teknologi medis peralatan sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) menurunkan risiko di lingkungan

4
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk Upayakan agar seorang staf atau lebih individu
mengawasi pelaksanaan program manajemen Belum yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada manajemen risiko fasilitas telah membuat
dilaksanakan
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3
MFK 3) (D,W) bulan

MFK.11 1 RS mempunyai program pelatihan tentang Sudah


manajemen fasilitas dan keselamatan (R) dilaksanakan
2
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap Usahakan terus agar edukasi diadakan setiap
komponen dari program manajemen fasilitas tahun mengenai setiap komponen dari program
Belum
dan keselamatan untuk menjamin semua staf dilaksanakan manajemen fasilitas dan keselamatan untuk
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung menjamin semua staf dapat melaksanakan
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) dengan efektif tanggung jawabnya

3 Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja Minimal pemberian edukasi diikuti oleh
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit Belum pengunjung dan pekerja kontrak RS dan lain lain
dilaksanakan
(D,W) sesuai regulasi rumah sakit
4
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai Upayakan pengetahuan staf dites dan
peran mereka dalam setiap program disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan Belum program manajamen fasilitas dan kegiatan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan. dilaksanakan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
(D,W) didokumentasikan
MFK.11.1 1
Staf dapat menjelaskan dan/atau Tingkatkan terus agar staf dapat menjelaskan
memperagakan peran mereka dalam Belum dan atau memperagakan peran mereka dalam
menghadapi kebakaran. (W,S) dilaksanakan menghadapi kebakaran

2
Staf dapat menjelaskandan/atau Tingkatkan terus melalui latihan agar staf dapat
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, Belum menjelaskan dan atau memperagakan tindakan
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan dilaksanakan untuk menghilangkan mengurangi
tentang keselamatan, keamanan dan risiko meminimalisir atau melaporkan tentang
lainnya.(W,S) keselamatan keamanan dan risiko lainnya

3
Staf dapat menjelaskan dan/atau Tingkatkan terus melalui latihan agar staf dapat
memperagakan tindakan, kewaspadaan, Belum menjelaskan dan atau memperagakan tindakan
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, dilaksanakan kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam
penanganan dan pembuangan gas medis, serta penyimpanan penanganan dan pembuangan gas
limbah B3. (W,S) medis serta limbah B3

4
Staf dapat menjelaskan dan/atau Upayakan terus agar staf dapat menjelaskan
memperagakan prosedur dan peran mereka Belum dan atau memperagakan prosedur dan peran
dalam penanganan kedaruratan serta bencana dilaksanakan mereka dalam penanganan kedaruratan serta
internal atau eksternal (community). (W,S) bencana internal atau eksternal

MFK.11.2 1
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan Belum Usahakan terus staf diberi pelatihan untuk
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilaksanakan menjalankan peralatan medis sesuai uraian
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) tugasnya dan dilakukan tes secara berkala

2
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem Usahakan terus agar staf diberi pelatihan untuk
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Belum menjalankan sistem utilitas sesuai uraian
dilaksanakan
secara berkala. (D,W,S) tugasnya dan dilakukan tes secara berkala

3 Staf diberi pelatihan untuk memelihara Usahakan staf diberi pelatihan untuk
Belum
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan dilaksanakan memelihara peralatan medis sesuai uraian
dilakukan tes secara berkala. (D,W) tugasnya dan dilakukan tes secara berkala
4 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem Usahakan agar staf diberi pelatihan untuk
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes Belum memelihara sistem utilitas sesuai uraian
dilaksanakan
secara berkala.(D,W,S) tugasnya dan dilakukan tes secara berkala
MFK.9 4
RS telah memberikan label pada tuas-tuas Pastikan RS telah memberikan label pada tuas-
kontrol sistem utilitas untuk membantu Belum tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau dilaksanakan pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W) sebagian
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Surveior Verifikator Tindak Lanjut
Standar No urut Elemen Penilaian
Hasil Survei Rekomendasi
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) Sudah
dilaksanakan
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan Sudah
berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) dilaksanakan

MIRM.1.1 1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan Sudah


informasi. (R) dilaksanakan
2 Data serta informasi klinik dan manajerial Belum upayakan data dan informasi klinik dan Sementara dalam pengembangan
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk dilaksanakan manajerial di integrasikan sistem
mendukung pengambilan keputusan. (D,W)

MIRM.2 1 Proses perencanaan kebutuhan informasi Belum usahakan semua komponen PPA dan para Akan membuat pedoman terkait
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan dilaksanakan manajer serta orang diluar RS terlibat dalam perencanaan yang akan melibatkan
maksud dan tujuan. (D,W) perencanaan kebutuhan informasi semua pihak

2 Proses perencanaan kebutuhan informasi Belum upayakan untuk dapat sesuai dengan peraturan Akan membuat regulasi terkait
mengacu pada peraturan perundang-undangan. dilaksanakan perundang undangan perencanaan yang akan melibatkan
(D,W) semua pihak

3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan Belum masih ditingkatkan terus untuk perencanaan Terlaksana dan dalam proses
kompleksitas rumah sakit. (D,W) dilaksanakan sesuai kompleksitas RS pengembangan sistem sesuai dengan
kebutuhan RS

MIRM.3 1 Dalam membangun system informasi rumah Sudah


sakit melibatkan profesional pemberi asuhan dilaksanakan
(PPA). (D,W)

2 Dalam membangun system informasi rumah Sudah


sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala dilaksanakan
unit pelayanan. (D,W)

MIRM.4 1 Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. Belum upayakan untuk dapat memenuhi kebutuhan Terlaksana dan dalam proses
c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus dilaksanakan PPA para manajer dan para pimpinan pelayanan pengembangan sistem sesuai dengan
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, kebutuhan RS
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10)

2 Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan Sudah


oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dilaksanakan
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5)

MIRM.5 1 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Sudah


menjadi informasi mendukung asuhan pasien. dilaksanakan
(D,W)

2 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Belum Tingkatkan terus upaya data dianalisis diubah Sementara dalam Proses
menjadi informasi mendukung manajemen dilaksanakan menjadi informasi mendukung manajemen
rumah sakit. (D,W) rumah sakit
3 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Belum Tingkatkan terus upaya data dianalisis diubah Sementara dalam Proses
menjadi informasi mendukung program dilaksanakan menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W) pendidikan dan pelatihan RS

4 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah Belum Tingkatkan terus upaya data dianalisis diubah Sementara dalam Proses
menjadi informasi mendukung pendidikan dan dilaksanakan menjadi informasi mendukung program
penelitian. (D,W) manajemen mutu RS

MIRM.6 1 Data dan informasi disampaikan sesuai Belum Tingkatkan terus data dan informasi Sementara dalam proses
kebutuhan pengguna (D,W) dilaksanakan disampaikan sesuai kebutuhan pengguna pengembangan
2 Pengguna menerima data dan informasi dalam Sudah
format yang sesuai dengan yang dibutuhkan dilaksanakan
(D,W)

3 Pengguna menerima data dan informasi tepat Belum upayakan terus untuk dapat memberikan data Sementara dalam Proses
waktu. (D,W) dilaksanakan dan informasi kepada pengguna tepat waktu pengembangan dan pembenahan

4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data Sudah


dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan dilaksanakan
tanggung jawabnya. (W,S)

MIRM.7 1 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk Belum Upayakan Rumah sakit menyediakan fasilitas Masih dalam proses pengembangan
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan dilaksanakan untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung asuhan pasien. (D,O,W) mendukung asuhan pasien

2 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk Belum Usahakan Rumah sakit menyediakan fasilitas Sementara dalam proses
mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan dilaksanakan untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) mendukung pendidikan klinik

3 Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk Belum Usahakan Rumah sakit menyediakan fasilitas Sementara dalam Proses
mendapatkan informasi ilmiah terkini dan dilaksanakan untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk informasi lain secara tepat waktu untuk
mendukung penelitian. (D,O,W) mendukung penelitian

4 Rumah sakit menyediakan fasilitas internet Belum Usahakan Rumah sakit menyediakan fasilitas Sementara dalam tahap Pemasangan
untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan dilaksanakan internet untuk mendapatkan informasi ilmiah Jaringan Internet Oleh Penyedia
informasi lain secara tepat waktu untuk terkini dan informasi lain secara tepat waktu Layanan Internet
mendukung manajemen (D,O,W) untuk mendukung manajemen

MIRM.8 1 Terdapat unit kerja yang mengelola rekam Sudah


medis yang memiliki regulasi dan program untuk dilaksanakan
mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (R)

2 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin Belum Upayakan ditambah tenaga perekam medik agar Sementara dalam proses Rekruitmen
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi dilaksanakan organisasi pengelola rekam medis yang dipimpin
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dengan peraturan perundangan-undangan. (D, dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
W) dengan peraturan perundangan-undangan
3 Tersedia tempat penyimpanan rekam medis Sudah
yang menjamin keamanan dan kerahasiaan dilaksanakan
rekam medis. (D,O,W)

MIRM.9 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga Sudah


kesehatan yang mempunyai hak akses pada dilaksanakan
berkas rekam medis. ( R )

2 Berkas rekam medis tersedia bagi semua Sudah


profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dilaksanakan
dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP
1)

3 Terdapat bukti bahwa form rekam medis Sudah


dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dilaksanakan
dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)

4 Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan Belum Terus diupayakan kepada staf yang sudah Akan dilakukan monitoring dan
dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) dilaksanakan diberikan kewenangan klinis agar rekam medis evaluasi terhadap kelengkapan status
pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan
yang dapat dibaca

MIRM.10 1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu Sudah


penyimpanan berkas rekam medis pasien, dilaksanakan
serta data dan informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)

2 Dalam rentang waktu penyimpanan berkas Sudah


rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan dilaksanakan
dan kerahasiaan rekam medis (O,W)

3 Dokumen, data dan informasi dalam bentuk Belum Usahakan bila dokumen data dan informasi Sementara dalam Perencanaan
berkas dimusnahkan setelah melampaui periode dilaksanakan dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
waktu penyimpanan sesuai peraturan melampaui periode waktu penyimpanan sesuai
perundangan (D,W) peraturan perundangan

MIRM.11 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk Sudah


mencegah akses penggunaan rekam medis dilaksanakan
bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

2 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau Sudah


elektronik dilindungi dari kehilangan dan dilaksanakan
kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1)

3 Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau Sudah


elektronik dilindungi dari gangguan dan akses dilaksanakan
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

4 Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam Belum upayakan untuk dapat memenuhi tempat Sementara dalam proses
medis menjamin perlindungan terhadap akses dilaksanakan penyimpanan berkas rekam medik aman dan
dari yang tidak berhak. (O,W) terlindung dari orang selain petugas yang diberi
izin
MIRM.12 1 Ada regulasi tentang Standardisasi kode Sudah
diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, dilaksanakan
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. ?

2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. Belum tingkatkan terus upaya untuk melaksanakan Pelaksanaannya Sementara berjalan
(D,W) dilaksanakan standar simbol simbol yang digunakan di RS

MIRM.13 1 Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM Sudah


dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem dilaksanakan
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang (R)

2 Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat Belum masih terus di usahakan untuk setiap staf yang Akan dilengkapi dan terus dievaluasi
hasil asesmen, rencana asuhan dan dilaksanakan telah diberi kewenangan mengisi rekam medik
perkembangan kondisi pasien (D,O) untuk patuh mengisi

3 Ada bukti rekam medis pasien menggunakan Sudah


satu unit penomoran RM untuk setiap pasien dilaksanakan
(D,W,O)

4 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, Sudah


rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan dilaksanakan
penunjang (D,O)

5 Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) Belum upayakan terus menyusun rekam medik secara Sudah terlaksana
(lihat juga AP) dilaksanakan teratur dan seragam urutan isi nya
MIRM.13.1 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas Sudah
rekam medis pasien ditentukan oleh rumah dilaksanakan
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)

2 Rekam medis berisi informasi yang memadai Sudah


untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) dilaksanakan

3 Rekam medis berisi informasi yang memadai Sudah


untuk mendukung diagnosis. (D,O) dilaksanakan

4 Rekam medis berisi informasi yang memadai Sudah


untuk memberi justifikasi asuhan dan dilaksanakan
pengobatan. (D,O)

5 Rekam medis berisi informasi yang memadai Sudah


untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil dilaksanakan
pengobatan. (D,O)

6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat Belum upayakan MPP turut memberikan pencatatan Akan dilakukan kontrol terhadap
dalam rekam medis. (MPP) (D,O) dilaksanakan sebagai bentuk bukti aktivitas dan peran MPP pencatatan terhadap peran MPP
MIRM.13.1. 1 Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat Sudah
yang memuat waktu kedatangan dan keluar dilaksanakan
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut
asuhan. (R)

2 Rekam medis pasien gawat darurat memuat Sudah


waktu kedatangan dan keluar dari unit dilaksanakan
pelayanan gawat darurat. (D,O)

3 Rekam medis pasien gawat darurat memuat Sudah


ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit dilaksanakan
pelayanan gawat darurat. (D,O)

4 Rekam medis pasien gawat darurat memuat Sudah


instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) dilaksanakan

MIRM.13.2 1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu Sudah


yang berwenang mengisi rekam medis dan dilaksanakan
memahami cara melakukan koreksi (R)

2 Terdapat bukti yang mengisi rekam medis Belum Upayakan staf klinis yang diberikan kewenangan Sudah Terlaksana
hanya individu yang mendapat otoritas untuk dilaksanakan SPK terbukti mengisi rekam medis
mengisi rekam medis. (D, O)

3 Terdapat bukti individu yang berwenang Sudah


mengisi rekam medis dan memahami cara dilaksanakan
melakukan koreksi. (W,O)

MIRM.13.3 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat Sudah


diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi. dilaksanakan
(D,O)

2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat Belum upayakan tanggal dan jam pengisian di Sudah Terlaksana dan terus dievaluasi
diidentifikasi. (D,O) dilaksanakan dokumen rekam medik di isi lengkap
MIRM.13.4 1 Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang Sudah
melakukan review rekam medis secara berkala. dilaksanakan
(R)

2 Rekam medis pasien direview secara berkala. Sudah


(D,W) dilaksanakan
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. Sudah
(D,W) dilaksanakan
4 Fokus review adalah pada ketepatan waktu, Sudah
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis. dilaksanakan
(D,W)

5 Proses review termasuk isi rekam medis harus Sudah


sesuai dengan peraturan dan perundang- dilaksanakan
undangan. (D, W)

6 Proses review termasuk rekam medis pasien Sudah


yang masih dirawat dan pasien yang sudah dilaksanakan
pulang. (D, W)

7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Sudah


Direktur rumah sakit. (D,W) dilaksanakan
MIRM.14 1 Terdapat regulasi mengenai privasi dan Sudah
kerahasiaan informasi terkait data pasien dan dilaksanakan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan. (R)

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) Sudah


dilaksanakan
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. Sudah
(D,W) dilaksanakan
MIRM.15 1 Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, Sudah
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. dilaksanakan
(D,W)

2 Ringkasan pulang memuat indikasi pasien Belum upayakan terus DPJP mengisi tentang indikasi Sudah Berjalan dan masih ditingkatkan
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. dilaksanakan pasien dirawat inap, diagnosis, dan
(D,W) komorbiditas lain

3 Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan Belum Upayakan DPJP dapat membuat ringkasan Sudah terlaksana
tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) dilaksanakan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan

4 Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, Sudah


termasuk obat setelah pasien keluar rumah dilaksanakan
sakit. (D,W)

5 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan Belum Upayakan DPJP membuat ringkasan pulang Sementara Proses Perencanaan
pasien (status present) saat akan pulang rumah dilaksanakan memuat kondisi kesehatan pasien (status saat
sakit. (D,W) sekarang) saat akan pulang rumah sakit

6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak Sudah


lanjut, serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh dilaksanakan
pasien dan keluarga. (D,W)

MIRM.1 3 RS memiliki proses pendaftaran rawat inap Belum upayakan dapat membuat aplikasi tempat tidur Dalam Proses Pengembangan Sistem
berbasis SIM-RS sehingga publik dapat dilaksanakan pasien sehingga pasien dan keluarga dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih mengetahui jumlah tempat tidur tersedia
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)

4 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS Belum upayakan mengikuti pelatihan IT tentang SIMRS Sudah terlaksana dan akan terus
memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) dilaksanakan ditingkatkan
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Standar No urut Elemen Penilaian Surveior Verifikator Tindak Lanjut
Hasil Survei Rekomendasi
PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang Sudah
pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dilaksanakan
dan ada rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit.
2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit Sudah
di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) dilaksanakan

3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan Belum upayakan terus untuk dapat menigkatkan Akan membentuk Panitia PONEK 24
rumah sakit dalam melaksanakan fungsi dilaksanakan fungsi pelayanan sesuai dengan regulasi dan jam
pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pedoman PONEK rumah sakit
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24
Jam). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka Sudah


PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) dilaksanakan
5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring Belum pelaksanaan sistem monitoring sebaiknya Akan membuat perencanaan dengan
dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dilaksanakan didokumentasikan beserta evaluasinya pihak manajemen terkait program
dan bayi (RSSIB). (D,W) rumah sakit sayang ibu di RS
Mokoyurli Buol
6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang Belum angka keterlambatan penyediaan darah Akan menyiapkan Supervisor yang
meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan dilaksanakan sebaiknya dicatat dan didokumentasikan oleh bertanggung jawab terhadap pelaporan
tujuan. (D,W) seorang supervisor yang ditunjuk begitu juga
dengan laporan lainnya
PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan Sudah
program kerjanya. (R) dilaksanakan
2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. Sudah
(D,W) dilaksanakan
3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. Sudah
(D,W) dilaksanakan
4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi Belum upayakan terus untuk lebih meningkatkan Akan melengkapi fasilitas di ruang
persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) dilaksanakan lagi ruang pelayanan PONEK pelayanan agar sesuai standar yang
berlaku
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) Sudah
dilaksanakan
2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan Belum lakukan pelaksanaan IMD dan pemberian Akan dilakukan seoptimal mungkin
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W) dilaksanakan ASI eksklusif dengan edukasi dan sosialisasi
3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan Belum upayakan terus untuk melaksanakan Pelaksanaan perawatan metode
perawatan metode kangguru (PMK) pada dilaksanakan perawatan metode kangguru pada BBLR kangguru pada BBLR sudah di jalankan
bayi berat badan lahir rendah (BBLR). dengan bukti edukasi terintegrasi
(D,O,W)
PN.2 1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan Belum bila tidak dilaksanakan buatkan saja
penuh manajemen dalam pelayanan dilaksanakan regulasinya yang menyatakan tidak
penanggulangan HIV/AIDS. (R) tersedianya pelayanan tersebut didalam Akan membuat perencanaan, regulasi
kebijakan RS dan pedoman dengan pihak manajemen
terkait program pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS di RS
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Belum buatkan pelayanan HIV AIDS bila ada Mokoyurli Buol
menyusun rencana pelayanan dilaksanakan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)
3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Belum buatkan partisipasi pimpinan dalam Akan di buatkan Pelaporan
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dilaksanakan pelayanan HIV AIDS termasuk pelaporan
dalam pelayanan penanggulangan bila ada
HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)

4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Belum terbentuk tim dan berfungsi di RS bila ada Akan di bentuk Tim HIV AIDS di RS
rumah sakit (D,W) dilaksanakan
5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan Belum lakukan pelatihan tim HIV AIDS bila ada Akan di selenggarakan Pelatihan Tim
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai dilaksanakan HIV AIDS
standar. (D,W)
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS Belum lakukan fungsi rujukan HIV AIDS bila ada Sementara di jalankan
pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan dilaksanakan
yang berlaku. (D)
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Belum lakukan pelayanan VCT ART PMTCT IO Akan di lakukan pelayanan VCT ART
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko dilaksanakan ODHA bila ada PMTCT IO ODHA
IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan.
(D)
PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit tentang Belum bila tidak dilaksanakan buatkan saja Akan di buat regulasi rumah sakit
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di dilaksanakan regulasinya yang menyatakan tidak tentang pelaksanaan penanggulangan
rumah sakit dan ada rencana kegiatan tersedianya pelayanan tersebut didalam tuberkulosis di rumah sakit dan akan di
penanggulangan tuberkulosis dengan strategi kebijakan RS rencana kegiatan penanggulangan
DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R) tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Sudah


menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dilaksanakan
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W)

3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi Sudah


kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W) dilaksanakan
4 Ada bukti pelaksanaan surveilans Belum upayakan untuk melaksanakan kegiatan Akan di Upayakan untuk melaksanakan
tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W) dilaksanakan surveilans TB dan pelaporannya kegiatan surveilans TB dan
pelaporannya
5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan Belum tingkatkan terus upaya untuk melaksanakan Akan di laksanakan upaya untuk
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dilaksanakan pencegahan TB melalui pemberian vaksinasi melaksanakan pencegahan TB melalui
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. atau dengan OAT pemberian vaksinasi atau dengan OAT
(D,W)
PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan Belum bentuk tim DOTS beserta programnya Akan di bentuk entuk tim DOTS
program kerjanya. (R) dilaksanakan beserta programnya
2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya Belum laksanakan pelatihan dalam upaya Akan di laksanakan pelatihan dalam
penanggulangan tuberkulosis. (D,W) dilaksanakan penanggulangan TB upaya penanggulangan TB
3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. Belum tingkatkan pelaksanaan program tim DOTS Akan di tingkatkan pelaksanaan
(D,W) dilaksanakan program tim DOTS
4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring Belum lakukan monitoring dan evaluasi program Akan di lakukan monitoring dan
dan evaluasi program penanggulangan dilaksanakan penanggulangan TB evaluasi program penanggulangan TB
tuberkulosis. (D,W)
5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang Belum lakukan pelaporan dan analisis meliputi a Akan di lakukan pelaporan dan analisis
meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan dilaksanakan sampai f dimaksud dan tujuan meliputi a sampai f dimaksud dan
tujuan. (D,W) tujuan
PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang Belum upayakan untuk dapat melengkapi sesuai Akan di upayakan untuk dapat
memenuhi pedoman pencegahan dan dilaksanakan standar dan pedoman penanggulangan TB di melengkapi sesuai standar dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) ruang pelayanan rawat jalan pedoman penanggulangan TB di ruang
pelayanan rawat jalan

2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan Belum upayakan untuk dapat melengkapi sesuai Akan di upayakan untuk dapat
rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dilaksanakan standar dan pedoman penanggulangan TB di melengkapi sesuai standar dan
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang pelayanan rawat inap pedoman penanggulangan TB di ruang
ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pelayanan rawat inap
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)

3 Tersedia ruang pengambilan spesimen Sudah


sputum yang memenuhi pedoman dilaksanakan
pencegahan dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis Sudah
yang memenuhi pedoman pencegahan dan dilaksanakan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis Belum buatkan panduan praktik klinis khusus di Akan di buatkan panduan praktik klinis
tuberkulosis. (R) dilaksanakan rumah sakit khusus di rumah sakit
2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap Belum upayakan untuk dapat melaksanakan Akan di upayakan untuk dapat
panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) dilaksanakan kepatuhan staf medis terhadap PPK TB melaksanakan kepatuhan staf medis
terhadap PPK TB
3 Terlaksana proses skrining pasien Belum upayakan ada petugas yang mampu Akan di upayakan ada petugas yang
tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W) dilaksanakan melaksanakan skrining TB di pendaftaran mampu melaksanakan skrining TB di
pendaftaran
4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat Sudah
pelindung diri (APD) saat kontak dengan dilaksanakan
pasien atau specimen. (O,W)
5 Ada bukti pengunjung mematuhi Belum upayakan pengunjung mematuhi penggunaan Akan di upayakan pengunjung
penggunaan alat pelindung diri (APD) saat dilaksanakan APD pada saat kontak dengan pasien mematuhi penggunaan APD pada saat
kontak dengan pasien. (O,W) kontak dengan pasien
PN.4 1 Ada regulasi dan program tentang Belum buatkan kebijakan mengenai program PPRA Akan buatkan kebijakan mengenai
pengendalian resistensi antimikroba di dilaksanakan sesuai peraturan perundang undangan program PPRA sesuai peraturan
rumah sakit sesuai peraturan perundang- perundang undangan
undangan.(R)
2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat Belum upayakan susun program PPRA Akan di upayakan susun program
dalam menyusun program. (D,W) dilaksanakan PPRA
3 Ada bukti dukungan anggaran operasional, Belum upayakan sediakan anggaran untuk program Akan di sediakan anggaran untuk
kesekretariatan, sarana prasarana untuk dilaksanakan PPRA program PPRA
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian Belum buktikan dalam pelaksanaan pengendalian Akan di Buatkan bukti pelaksanaan
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis dilaksanakan antibiotik terapi dan proflaksis pembedahan pengendalian antibiotik terapi dan
pembedahan pada seluruh proses asuhan pada seluruh proses asuhan pasien proflaksis pembedahan pada seluruh
pasien. (D,O,W) proses asuhan pasien
5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara Belum lakukan kegiatan PPRA secara berkala Akan dilakukan kegiatan PPRA secara
berkala kepada KPRA. (D,W) dilaksanakan kepada KPRA berkala kepada
PN.4.1 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan Belum Bentuk organisasi yang mengelola kegiatan Akan di bentuk organisasi yang
pengendalian resistensi antimikroba dan dilaksanakan pengendalian resistensi antimikroba dan mengelola kegiatan pengendalian
melaksanakan program pengendalian melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba dan
resistensi antimikroba rumah sakit meliputi resistensi antimikroba rumah sakit dengan melaksanakan program pengendalian
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. SK direktur resistensi antimikroba rumah sakit
(R) dengan SK direktur

2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi Belum Lakukan kegiatan sosialisasi dan pelatihan Akan di lakukan kegiatan sosialisasi
a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. dilaksanakan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian dan pelatihan staf tenaga kesehatan
(D,W) resistensi antimikroba; surveilans pola tentang pengendalian resistensi
penggunaan antibiotik di RS; surveilans pola antimikroba; surveilans pola
resistensi antimikroba; forum kajian penyakit penggunaan antibiotik di RS; surveilans
infeksi terintegrasi pola resistensi antimikroba; forum
kajian penyakit infeksi terintegrasi

3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi Belum buatkan indikator mutu PPRA meliputi a Akan di buatkan indikator mutu PPRA
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. dilaksanakan sampai dengan e dimaksud dan tujuan meliputi a sampai dengan e dimaksud
(D,W) dan tujuan
4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap Belum lakukan monev program PPRA Akan di lakukan monev program PPRA
program pengendalian resistensi antimikroba dilaksanakan
yang mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)
5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara Belum lakukan pelaporan kegiatan PPRA Akan di lakukan pelaporan kegiatan
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan dilaksanakan PPRA
e) di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5 1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan Belum buatkankebijakan tentang penyelenggaraan Akan di buatkan kebijakan tentang
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dilaksanakan geriatri di RS penyelenggaraan geriatri di RS
dengan tingkat jenis layanan. (R)
2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu Belum bentuk tim terpadu pelayanan geriatri di RS Akan di bentuk tim terpadu pelayanan
geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) dilaksanakan geriatri di RS
3 Terlaksananya proses pemantauan dan Belum lakukan proses pemantauan dan evaluasi Akan di lakukan proses pemantauan
evaluasi kegiatan. (D,O,W) dilaksanakan kegiatan dan evaluasi kegiatan
4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan Belum buatkan pelaporan penyelenggaraan Akan di buatkan pelaporan
geriatri di rumah sakit. (D,W) dilaksanakan pelayanan geriatri di RS penyelenggaraan pelayanan geriatri di
RS
PN.5.1 1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian Belum buatkan regulasi tentang edukasi terintegrasi Akan di buatkan regulasi tentang
dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia dilaksanakan pelayanan kesehatan warga usia lanjut di edukasi terintegrasi pelayanan
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit masyarakat berbasis rumah sakit kesehatan warga usia lanjut di
(HospitalBased Community Geriatric masyarakat berbasis rumah sakit
Service). (R)

2 Ada program PKRS terkait Pelayanan Belum buatkan program PKRS Akan di buatkan program PKRS
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat dilaksanakan
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (D,W)

3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, Belum buatkan leaflet atau alat bantu kegiatan Akan di buatkan leaflet atau alat bantu
leaflet dll). (D,W) dilaksanakan kegiatan
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) Belum buatkan bukti pelaksanaan kegiatan Akan di buatkan bukti pelaksanaan
dilaksanakan kegiatan
5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan Belum buatkan evaluasi dan laporan kegiatan Akan di buatkan evaluasi dan pelaporan
pelayanan. (D,W) dilaksanakan pelayanan geriatri terpadu kegiatan pelayanan geriatri terpadu.
Dr. Yan Aslian Noor, MPH - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Daerah Buol
Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar No urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
IPKP.1 1 Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang Belum TDD
masih berlaku. (D) dilaksanakan
2 Ada kerjasama antara rumah sakit dengan Belum TDD
institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. dilaksanakan
(D)

3 Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan Belum TDD


kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam dilaksanakan
perjanjian kerjasama. (D)

IPKP.2 1 Ada regulasi tentang pengelolaan dan Belum TDD


pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis dilaksanakan
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada daftar lengkap memuat nama semua Belum TDD


peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di dilaksanakan
rumah sakit. (D)

3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat Belum TDD


dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi dilaksanakan
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D)

IPKP.3 1 Ada perhitungan rasio peserta pendidikan Belum TDD


dengan staf yang memberikan pendidikan klinis dilaksanakan
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D)

2 Ada dokumentasi perhitungan peserta didik Belum TDD


yang diterima di rumah sakit per periode untuk dilaksanakan
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien. (D,W)

IPKP.4 1 Ada penetapan staf klinis yang memberikan Belum TDD


pendidikan klinis dan penetapan penugasan dilaksanakan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
sakit. (R)

2 Ada daftar staf klinis yang memberikan Belum TDD


pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan dilaksanakan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di RS. (D,W)
3 Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga Belum TDD
wewenang untuk setiap staf yang memberikan dilaksanakan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)

4 Ada bukti staf klinis yang memberikan Belum TDD


pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan dilaksanakan
keprofesian berkelanjutan. (D)

IPKP.5 1 Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh Belum TDD


setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit dilaksanakan
untuk setiap jenjang pendidikan. (R)

2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui Belum TDD


tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk dilaksanakan
supervisinya. (D,O,W)

3 Ada format spesifik untuk mendokumentasikan Belum TDD


supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah dilaksanakan
sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)

4 Ada batasan kewenangan peserta pendidikan Belum TDD


yang mempunyai akses dalam mengisi rekam dilaksanakan
medis (lihat juga MIRM 13.4). (D)

IPKP.6 1 Ada program orientasi peserta pendidikan staf Belum TDD


klinis dengan materi orientasi yang meliputi a) dilaksanakan
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
(lihat juga KKS 7 EP 1). (R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program Belum TDD


orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W) dilaksanakan
3 Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta Belum TDD
didik yang diikutsertakan dalam semua program dilaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit. (D,W)

4 Ada pemantauan dan evaluasi bahwa Belum TDD


pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan dilaksanakan
mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun
yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
EP 3). (D)

5 Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap Belum TDD


pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya dilaksanakan
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun. (D,W)