PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANJI
Jl.Mangaran No.02 Telp. (0338) 675 067 KodePos 68361
E-mail : puskesmas.panji@yahoo.com

LAMPIRAN
TANDA BUKTI KEDATANGAN
KEGIATAN PUSKESMAS PANJI

1 Nama atasan yang berwenang memberikan Bagus Sulaksono, S.Kep. M.Si

perintah NIP. 19710316 100503 1 003
2 Nama / NIP Petugas yang diperintah

3 a. Jabatan 1.
2. -
3. -

b. Pangkat 1. -
2. -
3. -
4 Maksud dan Tujuan perjalanan Penyemprotan disinfektan
5 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Panji
b. Tempat tujuan b. KB Pertiwi
6 a. Lamanya perjalanan a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 03 April 2020
c. Tanggal kembali c. 03 April 2020
7 Anggaran perjalanan
8 Keterangan
Situbondo, 03 April 2020

Bagus Sulaksono, S.Kep. M.Si

NIP. 19710316 199503 1 003

Situbondo, 03 April 2020

………………………………………..
………………………………………...