Anda di halaman 1dari 16

CHEKLIS KONTROL KETAATAN DALAM PENANGANAN BENDA TAJAM DAN JARUM

TAHUN 2016

BULAN :

MONITORING PENANGANAN BENDA TAJAM DAN JARUM


TANGGAL

PARAF
No Nama Ruangan KETERANGAN PERAWAT
RUANGAN

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Instalasi Rawat
Jalan/Polik/IGD

a. Polik Gigi

b. Polik KIA
1

c. Polik Dalam

d. Polik Anak

e. Polik Bedah

Ruang Rawat Inap


a.       R. Bedah

b.      R. Anak

c.       R.VIP

d.      Paviliun
2
e.       R. ICU

f.       R. Interna

g.   R. Isolasi

h.   R. Bersalin

i. R.Neonatus

R. Bedah Central
4

Laboratorium/ UTD
5
CHEKLIS KONTROL KETAATAN DALAM PEMILAHAN LIMBAH RUMAH SAKIT
TAHUN 2016

BULAN :

TERDAPAT CAMPURAN PADA WADAH LIMBAH MEDIS


TANGGAL

Ada Proses Limbah Infeksius Limbah Benda Tajam Limbah Benda Kaca
Tempat Sampah
No Nama Ruangan Pemisahan di Tidak Tercampur Tidak Tercampur Tidak Tercampur Limbah Domestik
Dibersihkan Tiap Hari
Ruangan dengan Limbah Lain dengan Limbah Lain dengan Limbah Lain

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Instalasi Rawat
Jalan/Polik/IGD

a. Polik Gigi

b. Polik KIA
1

c. Polik Dalam

d. Polik Anak

e. Polik Bedah

Ruang Rawat Inap


a.       R. Bedah

b.      R. Anak

c.       R.VIP

d.      Paviliun
2
e.       R. ICU

f.       R. Interna

g.   R. Isolasi

h.   R. Bersalin

i. R.Neonatus

R. Bedah Central
4

Laboratorium/ UTD
5
TAN DALAM PEMILAHAN LIMBAH RUMAH SAKIT
TAHUN 2016

PARAF
KETERANGAN PERAWAT
RUANGAN
DAFTAR PAMFLET HIMBAUAN DAN LABEL LIMBAH MEDIS YANG DIPASANG

Pemasangan Himbauan Label Limbah Medis yang di


No Nama Ruangan Limbah Medis Ganti Ket

Instalasi Rawat Jalan/Polik


1 Polik Bedah √ Label Limbah Infeksius
Polik KIA - -
2 IGD √ Label Limbah Infeksius
Ruang Rawat Inap
a.    R. Bedah √ Label Limbah Infeksius
b.    R. Anak √ Label Limbah Infeksius
c.    R.VIP √ Label Limbah Infeksius
d.    Paviliun √ -
3 Label Limbah Infeksius, Label L. Kaca
e.    R. ICU √
& Label L. Jarum
f.    R. Interna √ Label Limbah Infeksius
g.   R. Isolasi √ -
h.   R. Bersalin √ Label Limbah Infeksius
i. R.Neonatus √
4 R. Bedah Central - Label Limbah Infeksius
5 Laboratorium/ UTD √ -

Buol, 25 November 2015

Mengetahui
Peserta Mentor

Heriyani Hasnawi, SKM Irsanto IB. Mastura A.Md TEM


Nip. 19891210 201502 2 001 Nip.19790411 200804 1 001
CHEKLIS KONTROL KEBERSIHAN RUMAH SAKIT
Tanggal :

Ceklist Kebersihan
No Nama Ruangan Lantai Dinding Jendela Plavon Koridor Wc/ Kamar Mandi Wastafel Mobiler Halaman Tindak Lanjut KETERANGAN
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Instalasi Rawat
Jalan/Polik/IGD

Ruang Rawat Inap


a.       R. Bedah

b.      R. Anak

c.       R.VIP

d.      Paviliun
2
e.       R. ICU

f.       R. Interna

g.   R. Isolasi

h.   R. Bersalin

i. R.Neonatus
Rekam Medik
3

R. Bedah Central
4

Laboratorium/ UTD
5

Radiologi/Fisioterapi
6

Dapur
6
DAFTAR WADAH LIMBAH NON MEDIS

Jumlah Keranjang
No Nama Ruangan Bed/Ruang
Sampah (Buah)
1 Kepegawaian 1 2
2 Keuangan 2 3
3 Perencanaan 1 1
4 Perlengkapan 2 1
5 Keperawatan 1 1
Instalasi Rawat Jalan/Polik
Polik Bedah 1 1
Polik Gigi 1 1
6
Polik Umum 1 1
Polik KIA 1 1
Polik Penyakit Dalam 1 1
7 IGD 3 Bed 4
Ruang Rawat Inap

a.    R. Bedah 12 Bed 4

b.    R. Anak 14 Bed 7


c.    R.VIP 11 Bed 10
d.    R. ICU 10 Bed 5
e.    R. Interna 21 Bed 10
f.   R. Isolasi 8 Bed 4
g.   R. Bersalin 16 Bed 12
h. R.Neonatus 2 Ruang 4
8 Rekam Medik 4 Ruang 4
9 R. Bedah Central - 7
10 Laboratorium/ UTD 6 Ruang 6
11 Radiologi/Fisioterapi 5 Ruang 5
12 Dapur 4 Ruang 6
13 Apotik - 2
14 Ruang Tunggu - 4
107
15

Peserta

Heriyani Hasnawi, SKM Irsanto IB. Mastura A.Md TEM


Nip. 19891210 201502 2 001
NON MEDIS

Ket

kurang 2 buah keranjang dan


masih dalam pengajuan

Ruangan saling Tersambung

2 tempat sampah organik

Buol, 26 November 2015

Mengetahui
Mentor

Irsanto IB. Mastura A.Md TEM


Nip.19790411 200804 1 001
Cheklist Pantauan pada Pengangkutan Limbah Medis

Tanggal :

Ada
NO Point Yang Dipantau Sub Point Pantauan
Ya Tidak
Helm/ Topi
Pelindung Mata
Alat Pelindung Diri Apron
1
(APD) Sepatu Boot
Masker
Handscoon Double
Kantong Plastik Kuning
Troli Berpenutup
Prosedur Urutan Pengangkutan Kantong Limbah
2
Pengangkutan Limbah Ikat-Angkat-Ganti- Angkut
Memastikan Tak Ada Ceceran Limbah
Selama Proses Pengangkutan
h Medis

Ket
Cheklist Pemantauan Sanitasi Tempat Penampungan Sementara (TPS) Li

Tanggal :

Ada
NO Point Yang Dipantau Sub Point Pantauan
Ya

Alat pemadam api ringan (APAR)

Penanganan ceceran (Serbuk gergaji/spill kit)

Kotak P3K
1 Kelengkapan TPS
Label/Simbol Limbah B3

Sistem ventilasi

Sistem penerangan
Kebersihan

Ya

Dinding

2 Sanitasi TPS Lantai


Plavon

Lemari

Halaman

Peserta

Heriyani Hasnawi, SKM Irsanto IB. Mastura A.Md


Nip. 19891210 201502 2 001 Nip.19790411 200804 1
an Sementara (TPS) Limbah B3

Ada
Ket
Tidak

Kebersihan

Tidak

Buol, 25 November 2015

Mengetahui
Mentor

Irsanto IB. Mastura A.Md TEM


Nip.19790411 200804 1 001
CHEKLIST PENEMPATAN DAN KELENGKAPAN LABEL WADAH LIMBAH MEDIS

TANGGAL :

No Nama Ruangan Letak* Ganti Label


Instalasi Rawat Jalan/Polik
Polik Bedah √

1 Polik Gigi
Polik KIA
IGD
Ruang Rawat Inap
2 a.    R. Bedah
b.    R. Anak
c.    R.VIP
d.    Paviliun
e.    R. ICU
3
f.    R. Interna
g.   R. Isolasi
h.   R. Bersalin
i. R.Neonatus
4 R. Bedah Central
5 Laboratorium/ UTD

Ket : - Letak (Disamping atau Dekat dengan Meja Tindakan)

Peserta

Heriyani Hasnawi, SKM


Nip. 19891210 201502 2 001
LABEL WADAH LIMBAH MEDIS

Ket

Buol, 26 November 2015

Mengetahui
Mentor

Irsanto IB. Mastura A.Md TEM


Nip.19790411 200804 1 001
DAFTAR PEMASANGAN PAMFLET HIMBAUAN DAN PETUNJUK LANGKAH CUCI
TANGAN

JUMLAH PAMFLET
NO NAMA RUANGAN HIMBAUAN CUCI TTD PERAWAT KET
PETUNJUK CUCI TANGAN
YANG DIPASANG TANGAN RUANGAN
Instalasi Rawat
1 Jalan/Polik 1 √
2 IGD √
3 Ruang Rawat Inap
a.   R. Bedah 1 √
b.   R. Anak 1 √
c.   R.VIP √
d.   Paviliun
4 e.  R. ICU 2 √
f.   R. Interna 1 √
g.   R. Isolasi 1 √
h.   R. Bersalin 1 √
i. R.Neonatus √
5 Rekam Medik 1 √
6 R. Bedah Central √
7 Laboratorium/ UTD 1 √
8 Radiologi/Fisioterapi 1 √
9 Dapur 1 √

Buol, 24 November 2015

Peserta Mengetahui
Mentor

Heriyani Hasnawi, SKM Irsanto IB. Mastura A.Md TEM


Nip. 19891210 201502 2 001 Nip.19790411 200804 1 001
RENCANA PELAKSANAAN KEG
NO RENCANA KEGIATAN
18 19 20 21 22 23 24
Melakukan Kontrol Kebersihan
1 Lingkungan Ruang Pelayanan Medik
dan Penunjang Medik

Mengawasi Proses Pengangkutan


2
Limbah Medis
Meninjau Tempat Penampungan
3 Sementara (TPS) Limbah B3
Membuat Laporan Jumlah Limbah
4 Medis Harian (LogBook)

Membuat Matriks Neraca Limbah


5 B3
Membuat Dan Mengantar Laporan
6 Pengelolaan Limbah ke BLH Buol.

Evaluasi Kinerja Petugas


7 Pengangkut Limbah Medis

8
Mengukur Tingkat Kebisingan

Membuat dan Memasang Pamflet


Himabuan Cuci Tangan dan Pamflet
9 Langkah - Langkah Cuci Tangan

Memantau Kelengkapan dan


10 Penempatan wadah Limbah Medis
dan Non Medis.
Memantau operasional Instalasi
11
Pengelolaan Air Limbah (IPAL).
Membuat dan Memasang Pamflet
12 Himbauan Membuang Limbah
Medis
Mencatat debit Harian dan Mengukur
13 Kadar PH Harian Air Limbah dari
IPAL
PELAKSANAAN KEGIATAN
25 26 27 28 29 30 1