A.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum (TTV Dasar)
a. Kesadaran : ……………………………
b. GCS : ……………………………
c. Suhu : ……………………………
d. Nadi : ……………………………
e. Tekanan Darah : ……………………………
f. RR : ……………………………

2. Pemeriksaan Kepala
a. Bentuk Kepala : ………………………………
b. Kondisi Kepala : ………………………………
c. Kulit Kepala : ………………………………
d. Rambut :
1) Penyebaran/ Pertumbuahan Rambut : …..
2) Keadaan Rambut : …..
3) Warna Rambut : ……
4) Bau Rambut : …..
e. Wajah
1) Warna Kulit Wajah : Pucat/ Kemerahan/ Kebiruan
2) Struktur Wajah : Simetris
3) Sembab : Tidak
Palpasi
a. Ubun-Ubun : …………………..
b. Benjolan : ………………….

3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi
a. Kelengkapan Mata : …………………..
b. Kesimetrisan Mata : …………………..
Inspeksi dan Palpasi
a. Palpebra : …………………..
 1) Edema : Tidak
2) Lesi : Tidak
3) Benjolan : Tidak
4) Ptosis : Tidak
5) Bulu Mata : Tidak, Kotor/ Bersih
b. Konjungtiva : Tidak
c. Sclera : Putih
d. Pupil:
1) Refleks Cahaya : Baik
2) Respon : Miosis/ Midreasis
3) Ukuran : Isokor/ Anisokor
e. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Tidak
2) Gerakan Bola Mata : Normal
f. Tes Ketajaman Penglihatan
a. Visus Kanan : …………………….
b. Visus Kiri : …………………….
g. Tekanan Bola Mata (Tonometer) : …………………………..
h. Luas Lapang Pandang : Normal/ Abnormal

4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal: Normal
b. Selaput Lendir : Lembab, Tidak Ada
c. Tes Penciuman : Normal
Palpasi
a. Nasal : Tidak, Nyeri/ Tidak, Krepitasi/ Tidak

5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
a. Bentuk Telinga : Simetris
a. Lubang Telinga : Tidak, Ada Benda Asing/ Tidak, Ada Perdarahan
 b. Tes Pendengaran : Normal

6. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi
a. Bibir : Cyanosis/ Tidak, Kering/ Basah, Ada Luka/ Tidak, Ada
Labioschiziz/ Tidak
b. Gusi dan Gigi : Normal/ Tidak, Ada Sisa Makanan/ Tidak, Ada Caries
c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih, Warna Merata/ Tidak
2) Hygiene : Kotor/ Bersih, Ada Bercak Putih/ Tidak
d. Tes Perasa : Normal/ Abnormal

7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisi trachea : Simetris
b. Kelenjar Thyroid : Tidak
c. Kelenjar Limfe : Tidak
d. Vena Jugularis : Tidak
e. Denyut Carotis : Adekuat/ Inadekuat

8. Pemeriksaan Integumen dan Kuku

Inspeksi dan Palpasi
a. Warna Kulit : Putih/ Hitam/ Cokelat, Kuning Langsat, Kuning Sawo
Matang
b. Hygiene Kulit : Bersih
c. Hygiene Kuku : Bersih
d. Kelainan Pada Kulit (sebutkan jika ada) : ……………………………………….
e. Kehangatan Kulit : Hangat
f. Kelembaban : Lembab
g. Tekstur Kulit : Halus
h. Turgor : < 2 detik/ > 2 detik
i. Kuku : Tidak Ada
j. Capillary Refill Time : < 2 detik/ > 2 detik