SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan gelar : .................................................................... *) ( L/P )

PTS : ....................................................................

Fak. / Jur. / Progdi. : ....................................................................

Alamat rumah / No. Telp./ HP. : ....................................................................

....................................................................

Pendidikan Terakhir : ....................................................................

....................................................................

Bidang Ilmu : ....................................................................

Jabatan Fungsional : ....................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia KEGIATAN untuk mengikuti

WORKSHOP PENGUSULAN JABATAN FUNGSIONAL  DOSEN  ONLINE  BAGI  DOSEN 
PERGURUAN TINGGI  SWASTA  KOPERTIS  WILAYAH  VI  TAHUN  2017  ANGKATAN
II yang diselenggarakan pada tanggal 04 April 2017.

…………….., …………….. 2017

Mengetahui, Hormat saya,

Rektor / Ketua / Direktur

ttd dan cap instansi

( ………………………… ) ( ……………………….. )

*) Coret yang tidak perlu

**) Setelah diisi dan ditandatangani harap dikirim melalui email jfd.kopertis6@gmail.com
dengan subject : Workshop Sijago-II